变应性真菌性鼻-鼻窦炎的综合诊断

王向东 王成硕 宋晓红 伯铭羽 李 颖 王 鸿 张 罗

(首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室，北京100730)

变应性真菌性鼻-鼻窦炎(allergic fungal rhinosinusitis，AFRS)属于非侵袭性真菌性鼻窦炎［1］，1981 年首先由 Kuhn等［2］描述。国内学者申金霞等［3-4］2002年首先报道 AFRS病例以来，也有其他报道［5-6］。AFRS的诊断主要依靠临床表现、影像学检查、真菌变应原检查和病理学检查［2，7］。由于诊断手段不足导致的误诊也有报道［8］。

本研究回顾了近年来首都医科大学附属北京同仁医院鼻科收治的AFRS患者，评价其诊断方法的综合应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2006年1月至2012年3月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院鼻科的18例患者。术前所有病例接受鼻窦CT检查，5例患者接受鼻窦MRI检查。术前均接受过敏原皮肤点刺试验(skin prick tests，SPTs)和血清总IgE检查，15例患者接受真菌特异性IgE检查。10例患者鼻窦分泌物进行真菌压片/涂片检查和真菌培养。全部患者鼻息肉或水肿黏膜组织术后接受病理学检查，5例黏蛋白接受病理检查。

1.2 影像学检查

采用螺旋CT骨窗扫描和软组织窗扫描，重建冠状位和矢状位，观察鼻窦内是否有典型的云絮状影像学改变。鼻窦MRI检查观察T2加权像和T1加权像增强像是否有典型的鼻窦周边高信号，中央部低信号或者信号缺失。

1.3 SPTs和血清IgE检测

SPTs检查包括烟曲霉菌、特异青霉、新月弯孢属、交链孢霉属、白色念珠菌以及花粉、屋尘螨、粉尘螨、动物皮毛等20种常见过敏原，根据皮肤风团的直径和组胺阳性对照风团直径的比值确定分级，风团直径≥3 mm 认为阳性［9］。

采用瑞典法玛西亚公司的uni-CAP检测血清中总IgE和真菌特异性IgE。

1.4 鼻窦黏蛋白真菌压/涂片和培养

1)真菌压片/涂片方法［10］:术中取出的鼻窦内容物或黏膜标本，如标本为团块状不易涂片或者为培养后的真菌菌落，可取少量标本置于载玻片上，加1滴10%氢氧化钠溶液消化后乳酸棉蓝染色，再加盖玻片压平(压片);如标本为黏液可直接涂于载物玻片上，采用乳酸棉蓝染色。压片或涂片染色后在显微镜下观察有无菌丝或孢子，菌丝有无分隔、分支，以确定标本中有无真菌成分。

2)真菌培养方法［10］:将窦腔分泌物接种于2管沙保罗培养基中，置25℃恒温箱内培养1～4周，培养结果初步定为曲霉菌者转察氏培养基再培养1周备鉴定，其他菌种转入马铃薯培养基培养并鉴定。菌种鉴定主要根据真菌形态学特征:一是菌落形态、生长速度、颜色、菌丝形态;二是挑出微量的菌落行乳酸棉蓝染色后显微镜下观察菌丝和孢子特征、产孢方式。曲霉菌属的鉴定及分类主要根据分生孢子头的结构特征。致病菌判定，每例患者标本须2次共接种4管培养基，有2管以上为同一菌种时，才判为致病菌，除此之外还要参考病理及直接镜检结果。

1.5 病理学检查

取鼻息肉和水肿黏膜组织及变应性黏蛋白，10%甲醛固定，石蜡包埋切片，HE染色，结合PAS染色、GMS染色和六氨银染色，检查黏膜组织是否符合鼻息肉病理学特征及是否除外真菌菌丝或孢子浸润，观察变应性黏蛋白中是否有嗜酸性粒细胞和Charcot-Leyden 晶体［11］。

1.6 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，正态分布资料的数据以均数±标准差(±s)表示，非正态分布资料的数据用中位数表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例资料特征

18例患者，男女性比例11/7，患者年龄17～66岁 (中位数34岁)，病程6个月～8年(中位数29个月)(表1)。主要症状包括鼻塞、喷嚏、清涕伴黏性鼻涕，部分病例有嗅觉减退和头痛，合并哮喘3例，阿司匹林耐受不良1例，其中1例是复发病例，该病例就诊前曾有1次手术史。术中可见受累鼻窦内呈现花生酱样极度黏稠的黏蛋白，清理黏蛋白后可见鼻窦黏膜呈现明显水肿(图1)。

表1 一般特征和检查结果Tab.1 General characteristics，images and laboratory examinations of the patients

一般特征和检查结果(续表)Tab.1 General characteristics，images and laboratory examinations of the patients

图1 上颌窦口黄色高度黏稠的变应性黏蛋白清理前后对比Fig.1 Comparison of maxillary sinus preoperatively and postoperatively

2.2 影像学特征

鼻窦CT表现为受累的鼻窦呈现中央部位云絮状高信号影(图2)(表1)，鼻窦MRIT2加权像和T1加权像增强像有典型的鼻窦周边高信号，中央部低信号或者信号缺失(图3)(表1)。单侧发病11例，双侧发病7例，单窦发病4例，多窦发病14例，其中筛窦15例，上颌窦10例，额窦9例，蝶窦8例。

2.3 过敏原皮肤点刺试验和血清IgE检测、外周血嗜酸性粒细胞和鼻分泌物涂片

SPTs发现18例患者中，主要阳性真菌为烟曲霉菌(16例，89%)和特异青霉(12例，67%)，交链孢霉属(5例，28%)、新月弯孢属(4例，22%)和白色念珠菌(4例，22%)相对少见。其中8例合并有动物毛、树花粉、德国小蠊等其他过敏原SPTs阳性。15例患者接受血清特异性IgE检测，证实主要的致敏真菌是烟曲霉菌(12例，80%)和特异青霉(9例，60%)，交链孢霉属(3例，20%)和白色念珠菌(3例，20%)相对少见。血清总IgE为50.4KU/L至5 000 KU/L IgE(中位数348 KU/L)。外周血嗜酸性粒细胞比例为4.2% ～20.2%〔(9.66±5.09)%〕，6例患者鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞阳性。

2.4 鼻窦黏蛋白真菌压/涂片和培养

其中10例患者送检黏蛋白作压片/涂片，8例观察到真菌菌丝和孢子，10例真菌培养有8例培养出真菌，其中7例各自培养出1种真菌，1例培养出2种真菌，烟曲霉4例，黄曲霉2例，巢曲霉、德氏霉菌和裂褶菌各1例。

2.5 病理学检查

18例鼻息肉和黏膜组织表现为大量嗜酸性粒细胞浸润，黏膜组织中没有真菌浸润。5例变应性黏蛋白HE染色可见嗜酸性粒细胞和Charcot-Leyden晶体(图4)(表1)。

3 讨论

图4 变应性黏蛋白(HE染色)Fig.4 Allergic mucin(HE staining，400×)Arrows indicate eosinophils and Charcot-Leyden crystals.

在临床上，嗜酸性粒细胞性黏蛋白性鼻-鼻窦炎(eosinophilic fungal rhinosinusitis)和嗜酸性粒细胞性黏蛋白性鼻-鼻窦炎(eosinophilic mucin rhinosinusitis)与AFRS不易区分，表现为鼻窦内黄褐色的变应性黏蛋白或稠厚的黏液［1］。也有学者建议把合并变应性支气管肺曲霉菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis)者称为鼻支气管变应性真菌病综合征(sinobronchial allergic mycosis syndrome)［12］。Kuhn F A 等［2］提出AFRS的主要临床诊断标准，是目前诊断AFRS的主要依据:①病史、皮肤试验和血清学检查对真菌过敏，总IgE明显升高，针对一种或多种真菌的特异性IgE阳性;②鼻息肉;③特征性CT影像学表现，窦腔内云絮状不规则高密度影，周边为软组织影，在软组织窗更明显;④嗜酸性粒细胞性黏蛋白;⑤分泌物涂片真菌阳性;次要诊断标准:①哮喘;②病变以单侧为主;③CT表现骨质吸收;④黏蛋白中可见Charcot-Leyden晶体;⑤分泌物培养真菌阳性;⑥血液嗜酸性粒细胞增多。但是需要指出的是，在诊断AFRS的时候一定要综合考虑以上诊断依据。由于真菌的变态反应很常见，很多慢性鼻窦炎鼻息肉患者也合并真菌SPTs阳性，因此不能据此诊断为 AFRS［13-14］。诊断AFRS首先要有典型的临床表现，特别是在鼻窦内可见花生酱样的极度黏稠的变应性黏蛋白，区别于真菌球性鼻窦炎的真菌团块。结合典型的CT和MRI影像学表现，提示AFRS。为了进一步明确是否有致病真菌引起的变态反应，必须结合SPTs和血清总IgE和特异性IgE检测结果，据此证实真菌引起的变态反应。作为病原学诊断，通过黏蛋白涂片和培养发现真菌菌丝孢子以及明确真菌的种类。

为了鉴定嗜酸性粒细胞性黏蛋白，通过黏蛋白病理学染色发现黏蛋白中是否有Charcot-Leyden晶体以及真菌菌丝和孢子。综合以上几点来确诊AFRS。本研究的病例诊断是综合上述标准，所有病例都可见到鼻窦内变应性黏蛋白以及典型的CT和(或)MRI表现;SPTs和血清学检测也进一步明确了真菌引起的变态反应;其中8例通过真菌压片/涂片和培养确认了致病真菌的种类;5例经病理学检查发现Charcot-Leyden晶体，也符合诊断AFRS的标准。有文献［8］报道多例AFRS，但是其中部分病例实际是真菌球性鼻窦炎，反映了在临床诊断中存在因证据不足导致误诊的情况。而真菌球性鼻窦炎表现为窦腔内黄褐色成灰黑色的真菌团块，鼻窦CT表现为受累的窦壁骨质增生，窦口骨质吸收，窦内常可见钙化影［1］，与AFRS易于鉴别。

本研究中，SPTs发现主要的致敏真菌是烟曲霉菌，鼻窦黏蛋白涂片和真菌培养也显示主要致病真菌为曲霉菌属，和文献［1］报道一致。在本研究中，患者外周血总IgE明显升高，真菌特异性IgE阳性，有3例患者合并有哮喘，1例患者合并有阿司匹林耐受不良。有学者［1］报道，患者外周血中可以发现明显升高的真菌特异性IgG，提示AFRS的发病机制除了I型变态反应之外，可能还有其他免疫学机制。

总之，变应性真菌性鼻-鼻窦炎的诊断需要综合临床表现、影像学特点、皮肤点刺试验和血清学检查、真菌病原学以及病理学检查。

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