异位肝组织原发性肝细胞性肝癌的临床病理学观察

周振鸿，孙璐，石怀银，韦立新

(解放军总医院病理科，北京100853)

异位肝组织原发性肝细胞性肝癌的临床病理学观察

周振鸿，孙璐，石怀银，韦立新

(解放军总医院病理科，北京100853)

目的探讨异位肝组织原发性肝细胞性肝癌临床病理特点。方法对1例异位肝组织原发性肝细胞性肝癌进行临床病理及免疫组化观察，并复习相关文献。结果患者因血清AFP升高发现肿瘤，核磁共振检查发现肿瘤位于左肋膈角及脾脏之间，手术完整切除后AFP下降，病理诊断为异位肝组织原发性肝细胞性肝癌。结论异位肝组织非常少见，异位肝组织可发生于肝脏常见的相应病变甚至肿瘤；血清AFP升高是异位肝细胞癌的重要临床特征；异位肝细胞需要和转移肝细胞癌及肝样腺癌鉴别。

肝细胞癌；异位肝；异位肝细胞癌

异位肝(Ectopic liver)在临床上为少见病例，在此基础上发生的原发性肝细胞癌(Ectopic hepatocellular carcinoma，EHCC)则更是罕见。国外文献对其总共有48例报道，并对其发病机理进行了探讨[1-2]。国内仅见个别报道[3-4]。提示此病尚未被国内病理学界广泛认识。现结合病例报告和文献复习，探讨EHCC的临床病理特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料患者，男，43岁，无烟酒嗜好。血清HBV及HCV检测均为阴性。一年前发现血中甲胎蛋白(AFP)升高，核磁检查发现脾脏上方结节，考虑为副脾，未予处理。怀疑肝左叶肿物行肝左外叶切除术，病理检查未发现肿瘤，术后AFP持续升高。2011年8月3日来我院进一步检查脾脏上方结节。核磁共振检查冠状位T2加权图像，显示病变位于脾脏与膈肌之间，呈稍长T2信号，冠状位T1加权增强图像，显示静脉期病变廓清，呈环形强化，强化程度明显低于肝脏和相邻的脾脏(图1)。核医学检查：腹腔内脾脏上方软组织密度占位性病变，代谢与肝脏相似。考虑为中-高分化肝癌或者肝样癌。术中见肿物位于脾上极膈面，附着于肋膈缘左侧三角韧带处，大小4 cm×3 cm×3 cm。将肿物及部分膈肌完整切除。术后病理诊断为异位肝组织原发性肝细胞性肝癌。患者术后AFP水平下降。

图1 病变位于脾脏与膈肌间，冠状位T1加权增强图像显示静脉期病变廓清，呈环形强化，强化程度明显低于肝脏和相邻的脾脏。

1.2 方法标本经常规处理，分别行HE染色和免疫组化标记。后者采用SP法，所用一抗分别为：Hep Par1，CD34，AFP，CEA，CK18，CK19，a-1AT，a-1ACT，GPC-3，p53，HbsAg，HbcAg，均购自dako公司，部分抗体根据说明书进行抗原修复。

2 结果

2.1 大体形态灰白色结节，大小4 cm×3 cm× 3 cm，切面灰白色，质地较硬。一侧附着部分膈肌。

2.2 组织形态结节大部分被肿瘤占据，肿瘤组织血窦丰富，呈小梁状分布，肿瘤细胞含有丰富的嗜酸性胞浆，细胞核显著，部分细胞可见核内包涵体(图2)。局部残存少量正常肝细胞，部分细胞水肿，周围间质少量慢性炎细胞浸润。

图2 肿瘤组织血窦丰富，呈小梁状分布，肿瘤细胞含有丰富的嗜酸性胞浆，细胞核显著，部分细胞可见核内包涵体。

2.3 免疫表型p53(弱+)，AFP(+)，CD34(窦内皮+)，CK18(+)，CK19(+)，Hep Par1(+)，CEA(-)，α1-AT (+)，α1-ACT(+)，GPC-3(+)，HbsAg(-)，HbcAg(-)。

2.4 病理诊断异位肝组织原发肝细胞癌。

3 讨论

异位肝(Ectopic liver)是指发生在肝脏以外且解剖学上与肝脏无联系的肝组织，而发生于肝脏以外与肝脏有茎(软组织、血管、胆管)相连则称为副肝叶，有时两者很难完全区分开来，因此，有些学者认为，异位肝应该包括副肝[5]。异位肝非常少见，早期研究提示其发生率为0.27%[6]，近期研究认为其发生率应该稍高一些，可达到0.47%～0.7%[7-8]。异位肝发生于部位较广，主要见于胆囊，其次为胸腔、肝周韧带、胰腺、腹膜后、脾脏、横膈膜、门静脉、下腔静脉、网膜、肾上腺、盆腔、腹壁、睾丸、脐带等[2]。异位肝可发生肝组织的常见的相应病变，包括肝炎病毒感染、肝硬化、脂肪变、肿瘤等。异位肝发生良性肿瘤少见，文献报道10例血管瘤、2例腺瘤、1例肝结节状增生[1，9-10]。异位肝发生的病变中报道最多的是肝细胞癌，目前英文文献(PubMed，Highwire Press and Google database)累计报道48例，中文文献报道4例，现结合本例及文献复习将EHCC的临床病理特征总结如下：

3.1 临床表现EHCC更多见于东方人，报道的病例中，绝大部分为亚洲人，其中以日本人为主。好发于成年人，平均年龄和中位年龄分别为62岁和64岁，好发年龄段为50～60岁，年龄范围为34～81岁。男性多见，男女比例为2:1。好发部位和异位肝的分布相似，临床症状比较隐匿，只有8例在术前已经考虑到，绝大多数都是在术后诊断。比较有特征的临床指证是血清AFP升高，EHCC中血清AFP升高的比例达到68%，远远高于HCC的28%。其中有5例是发生了肿瘤破裂引起临床症状而发现，这和肝细胞癌(HCC)发生肿瘤破裂的比例相当，所以在发生急腹症的时候，这种情况也应该作为一种罕见病例而列入考虑。值得注意的是，这些发生破裂的病例，肿瘤都是处于膈肌附近，推测是因为膈肌的运动对肿瘤的机械作用加速了肿瘤的破裂。部分病例未提及血清乙肝病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)的情况，明确检出HBV的病例有8例，这个明显低于HCC中HBV感染达到80%的水平，提示其发病机理与HCC有所不同。

3.2 病理表现EHCC肿瘤多呈结节状，大小为数毫米到数十厘米之间。EHCC的组织学特征和HCC相似。文献报道的大多数为小梁状型，少数为腺样型。为了确认EHCC的诊断，除了要满足HCC的诊断标准之外，还需要明确是在异位肝上发生。一是需要找到肿瘤周围残存的正常肝组织。在绝大多数病理中，异位肝几乎完全被肿瘤组织取代，周围残存的正常肝组织非常少，我们这个病例就是这样的情况。二是要检查原肝，确认癌组织不是由原肝转移而来。另外，需要除外肝样癌的情况。在残存的肝组织中，可以见到肝硬化、气球样变、脂肪变等病理变化，部分可见胆汁淤积。

3.3 免疫表型EHCC通常表达AFP、HEPPAR1、CK18、CK19、不表达CK7、CK20。

3.4 发病机理的探讨具体致癌原因尚待进一步研究。Arakawa等[1]观察22例异位肝发现7例发展为肝细胞癌，提出可能与异位肝没有完善的血管及胆道系统有关，这些因素易导致其肝新陈代谢障碍，细胞修复机制损害，肝细胞更易暴露在各种致癌因子条件下引起肝细胞癌的发生。因此，原肝发生肝细胞癌而异位肝未累及的情况非常罕见，只见到2例报道[1，11]。一些关于异位肝及EHCC残余肝组织的形态学观察也支持了这一观点。我们的病例，也是术前没有HBV及HCV的感染，无酒精性肝硬化这些HCC常见的高危因素，残余的肝组织未见完整的胆道系统，支持了这一观点。

3.5 治疗和预后对于EHCC，宜实行完整手术切除，条件允许的情况下，腔镜手术为最佳选择。术后检测血清AFP数值，如果无转移，无需进一步化疗。EHCC预后较好，部分病例未提供随访情况，只有个别患者很快死于并发症，大多数病例手术完整切除，长期随访资料尚不齐全，短期随访资料提示预后明显优于HCC。

[1]Arakawa M,Kimura Y,Sakata K,et al.Propensity of ectopic liver to hepatocarcinogenesis:case reports and a review of the literature [J].Hepatology,1999,29:57-61.

[2]Caygill CP,Gatenby PA.Ectopic liver and hepatocarcinogenesis[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2004,16(8):727-729.

[3]王明昭,王世文.1例异位肝并发原发性肝细胞肝癌并文献复习[J].局解手术学杂志,1993,2(1):46-48.

[4]余华,曾令雄.胆囊颈异位肝细胞性肝癌一例[J].中华肝胆外科杂志,2001，7(7):408

[5]Collan Y,Hakkiluoto A,Hästbacka J.Ectopic liver[J].Ann Chir Gynaecol,1978,67(1):27-29.

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Clinicopathological study of ectopic hepatocellular carcinoma.

ZHOU Zhen-hong,SUN Lu,SHI Huai-yin,WEI Li-xin.Department of Pathology,the General Hospital of PLA,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinicopathological features of ectopic hepatocellular carcinoma. MethodsOne patients of ectopic hepatocellular carcinoma was analyzed from the clinicopathological features and immunostaining with antibodies HBsAg,HBcAg and AFP.ResultsThe patient was diagnosed as ectopic hepatocellular carcinoma,showing an elevated level of serum alpha-fetoprotein(AFP).Blood chemistry showed no infection with hepatitis B or C virus and no elevations of tumor markers.Dynamic computed tomography demonstrated a tumor measuring 40 mm in diameter below the left diaphragm just adjacent to the spleen.The tumor showed contrast enhancement in the hepatic arterial phase and became less dense than the liver parenchyma in the portal phase.The patient was diagnosed with ectopic HCC arising in the left diaphragm and laparoscopic surgery was performed.The tumor was located in the left triangular ligament of the liver and had no stalk between the tumor and the liver.The tumor was resected,and the final diagnosis was moderately differentiated ectopic HCC arising in the left triangular ligament of the liver.ConclusionEctopic liver is rare and is subject to the same lesion as the mother liver,even ectopic hepatocellular carcinoma.Ectopic HCC should be borne in mind as a rare possibility,and measurement ofAFPis recommended.

Hepatocellular carcinoma;Ectopic liver;Ectopic hepatocellular carcinoma

R735.7

A

1003—6350(2012)09—136—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.058

2012-02-27)

周振鸿(1979—)，男，湖北省麻城市人，医师，硕士在读。