经部分肝切除及胆总管切开联合取石术的疗效评价

姚金科

肝内多发结石的治疗是胆道外科的难点，手术方法虽多，但各有利弊。故笔者收集2007年8月至2010年8月期间45例行肝切除肝胆联合取石治疗肝内胆管结石病例及82例患者均在胆总管切开探查取石的病例，共127例的临床资料，并对经部分肝切除及胆总管切开联合取石术的适应证、方法及其效果进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组127例，男56例，女71例。年龄23～89岁，中位年龄53岁，其中40岁以上89例，占70.0%。单纯性肝内胆管结石32例，肝内、外胆管结石95例。左肝管系统多发结石29例，右肝管系统多发结石18例，左、右肝管系统结石80例。无胆道手术史的93例，23例曾有一次胆道手术史，9例曾有二次胆道手术史，有2例曾有3次胆道手术史。

1.2 手术资料(见表1，2)A组:经胆总管探查取石:53例患者胆总管切开取石放置T型管;B组:29例在胆总管切开探查取石同期行肝门部胆管空肠吻合术或胆总管空肠吻合术。C组:联合取石术:33例患者实施了该手术，其中20例行左肝外叶切除术，9例行右后叶肝切除术，3例左半肝及2例右半肝已完全纤维化萎缩行半肝切除术。D组:联合取石术加胆管空肠吻合术:12例患者实施了该手术，其中9例行左肝外叶切除术，3例行右后叶肝切除术。实施经部分肝切除术肝胆联合取石术的指征是肝内结石不能经肝门部胆管切口取出，相应的肝叶段组织出现明显的纤维化损害或已完全纤维化。手术方法:经部分肝切除术后切开胆管，充分取尽其内结石，向下与肝门部胆管切口会师，尽量取净结石，若肝胆管狭窄或胆总管下段狭窄不能完全纠正者在狭窄近端或肝切除处作胆肠吻合。以上四种术式均同时在胆总管或肝总管内放置T型管。经“T”型管造影检查、胆道镜检查或取石后证实无结石残留或基本无结石残留，在术后2～5周拔除。随访资料:127例患者均在术后随访回院复查至2011年8月。

1.3 治疗效果的判断 在本组研究中以残石率表达。本组研究期间术后长期(3个月以上)随访无结石残留或复发。

1.4 统计学方法 用SPSS 11.0 for windows进行统计描述分析，用行列表χ2检验，水平为0.05。

2 结果

手术后随访时间3～24个月(平均15个月)。本组病例中均无手术死亡病例，术后均治愈出院。四种手术治疗肝内胆管结石的术后残石率(表3)。

表1 各组中结石部位分布情况(例)

表2 各组中手术史(单位:例)

表3 多种手术治疗肝内胆管结石的术后近期残石率

A组中，有17例术后残石率为32.0%，胆道镜检查、取石后有2例无法完全取净结石。长期随访中出现肝内胆管结石复发12例。术后至随访结束发生结石残留、复发的共有21例。B组中，有8例术后结石残留，5例胆道镜检查、取石后完全取净结石。B组中长期随访中出现肝内胆管结石复发6例。术后至随访结束发生结石残留、复发的共有9例。C组中，有3例术后结石残留，胆道镜检查、取石后有1例无法完全取净结石。长期随访中出现肝内胆管结石复发4例。术后至随访结束发生结石残留、复发的共有5例。D组中，有1例术后结石残留，胆道镜检查、取石后完全取净结石，长期随访中出现肝内胆管结石无复发。在术后近期残石率的比较中，C、D组较低，差别有统计学意义，P＜0.05(表1)。

3 讨论

在我国，肝内胆管结石仍有较高的发病率，手术方法虽多，但各有利弊。胆总管探查取石术式简单快捷，但残石率高，本组中胆总管探查取石的残石率为32.0%，胆总管探查取石加胆总管空肠吻合的残石率为27.6%，与文献报道报道基本一致［1］;而联合取石术残石率为9.1%，联合取石术加胆管空肠吻合术残石率为8.3%，行部分肝切除患者疗效比未行部分肝切除者为好，残石率明显低于后者。这与肝内胆管的解剖结构密切相关。研究表明，部分肝内胆管较长、呈水平行走，与肝总管成为锐角，或过于弯曲，胆汁易潴留或引流不畅，结石较易形成，同时也是单纯行胆总管探查取石残石率高的主要原因。肝内胆管结石在肝内有很强的节段性分布，往往病变的肝叶既是残留结石的所在，又是病变组织。只有切除病肝段，尤其是纤维化的萎缩肝叶，才能治愈肝内胆管结石。对于肝内胆管结石都行经部分肝切除术肝胆联合取石术可取吗?笔者考虑到，虽然肝内管结构是影响肝内胆管结石发生发展的重要因素，但不是唯一的因素，还与患者的体质、饮食习惯、是否有胆道感染、是否有蛔虫病等因素有关，盲目以一刀切的方式采用肝切除术肝胆联合取石术是不可取的。因此，笔者认为:对于肝功能较差，弥漫型、散在型的肝内胆管结石，或需急于解除梗阻的病例，仍以采用胆总管探查取石引流为佳。术中条件充许的情况下，可行联合取石术，若肝胆管狭窄或胆总管下段狭窄不能完全纠正者解除后可在狭窄近端或肝切除处作胆肠吻合。

从术后残石率来看，联合取石术或加行胆管空肠吻合术的术后残石率低，表明行肝叶切除效果明显优于其他术式。黄志强［2］早已指出:从肝内胆管结石的外科治疗方式上看，联合取石术取石残石率大大低于单纯胆总管引流。虽然联合取石术或加予胆管空肠吻合术的难度较胆总管探查取石有所增加，但在本组中术程顺利、无手术死亡病例、术后恢复好。在本组中行了联合取石术或加予胆管空肠吻合术共45例中，仍有4例术后结石残留。可能与术中切肝范围不足有关，从而导致术后结石残留或复发。对左肝内胆管结石的病例均可施行左半肝切除［3］。故笔者认为:肝内胆管结石在肝内有很强的节段性分布、而且肝内结石不能经肝门部胆管切口取出、相应的肝叶段组织出现明显的纤维化损害或已完全纤维化时，应积极争取进行肝叶、肝段、亚段切除，应于术前完善检查明确肝内结石的具体情况及术中情况确定切除范围。是否加予胆管空肠吻合术，本组中两者残石率差别无统计学意义，目前学术上亦尚无统一的意见。笔者主张选择性行胆肠吻合术，如:①胆总管过于扩张或Oddi括约肌功能丧失者;②胆总管下段狭窄不能完全纠正者;③肝总管狭窄无法用成形术解除狭窄者，可行胆肠吻合术。

单纯的胆总管切开取石、T管引流术，不能根本解决肝内胆管结石。随着肝胆外科技术的发展，经部分肝切除及胆总管切开联合取石除用于治疗节段性分布且相应的肝叶段组织出现明显的纤维化损害或已完全纤维化的肝内胆管结石，应是一种安全有效的手术治疗方法。适当时可配合行有选择的胆肠吻合术。

［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京.人民卫生出版社，2005:1284.

［2］黄志强.黄志强胆道外科学.山东:山东科学技术出版社，1999:549-607.

［3］唐刚，刘锦修，任德发.左肝内胆管结石行左肝外叶切除后再手术.中华现代外科学杂志，2004，1(2):155-156.