手法整复小夹板外固定治疗老年桡骨远端骨折

苏城辉 张玉才 赵松涛

福建省龙岩市中医院骨伤科，福建 龙岩 364000

桡骨远端骨折系临床常见损伤，是指距离桡骨远端关节面3cm以内的骨折，多因跌倒后手部触地所致，是老年人群中发生率最高的骨折。常表现有明显的移位及短缩畸形，其中向背侧移位的为伸直型，向掌侧移位的为屈曲型。在临床上采用传统的整复手法和小夹板加压垫外固定，取得良好的治疗效果。自2007年5月到2010年5月，笔者采用传统的整复手法和小夹板外固定治疗老年桡骨远端骨折85例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组桡骨远端骨折85例，男33例，女52例;年龄60～86岁，平均74.5岁。受伤原因滑倒摔伤61例，高处坠落伤8例，车祸伤16例。均为新鲜闭合性骨折，无神经血管合并损伤病例。骨折分型:伸直型67例，屈曲型18例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位 复位之前仔细阅读X线片，充分了解骨折分型、移位情况、骨骼质量，同时准备固定所需的小夹板、压力垫、绷带，去除患肢佩戴的戒指、手镯等物。一般不用麻醉，对少数患者惧怕疼痛或有高血压等心肺疾病患者行局部血肿局部麻醉。手法:患者取仰卧或坐位，肘关节屈曲90°，伸直型骨折前臂旋前90°，助手双手抱前臂中上段，术者双手分别握持大小鱼际做对抗牵引，先纠正重叠移位及侧方移位，再顺势猛抖[1]，同时迅速掌屈尺偏腕关节，使之复位。复位后术者用拇指触摸折部，若仍未完全复位，则由两助手维持牵引，术者用两拇指压骨折远端，迫使骨折远端尺偏，即可达到解剖复位。整复粉粹性的伸直型骨折时，助手和术者拔伸牵引纠正重叠移位后，术者双手拇指在背侧压骨折远端，其余4指置于近端的掌侧，端提近端向背侧，以纠正背侧移位，同时使腕关节拳屈尺偏，以达到解剖复位。整复屈曲型骨折时，前臂旋后90°，两助手顺势拔伸牵引，术者两拇指按压骨折远端向背侧推挤，两手余4指环抱近端背侧向掌侧端提，骨折即可复位。

1.2.2 外敷药膏 复位成功后，助手维持牵引，骨折处直接外敷止痛消炎软膏 (广东恒健制药有限公司生产)，药膏厚约2mm，外包石膏棉纸，防止药膏外渗。

1.2.3 小夹板固定 复位后用4快小夹板固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧分别放置平垫，然后放上夹板，夹板上端达前臂中上1/3，桡侧及背侧夹板下端应超过腕关节，限制手的桡偏和背伸活动;屈曲型骨折在远端的掌侧和近端的背侧各放置平垫，桡掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈活动。用绷带捆扎固定，松紧度适中，以能在夹板上下移动0.5cm为宜。固定后稍做患肢诸手指牵引，以使腕部肌腱恢复正常位置，防止肌腱错位而引起疼痛与不适感。

1.2.4 复位后处理 复位固定后拍片复查，了解骨折对位对线情况。前臂吊于胸前中立位，保持固定4～6周。固定期间根据肿胀情况调整扎带松紧度，若出现患肢剧烈疼痛、手指温度较健侧低、甲皱循环障碍、手指被动牵拉痛，应及时调整扎带的松紧度。固定后即可做手指关节及肩肘关节功能锻炼，同时治疗骨质疏松。7～10天拍片复查，若骨折移位及时手法调整。无特殊情况每5天换药一次。所有骨折达临床愈合后解除外固定，应用中药熏洗，方药如下:海桐皮20g，透骨草15g，伸筋草15g，千年健15g，王不留行20g，乳香 10g，没药10g，防风15g，羌活 10g，桑枝15g。加强腕关节屈伸、前臂旋转与掌指关节伸握的功能锻炼，直至功能完全恢复。典型病例 (见图1、2)。

图1 女，65岁摔伤致左桡骨远端骨折 (伸直型)

1.3 疗效评价方法 除夹板，经过功能锻炼1个月，参照Cooney等修订的Green－O Brien的腕关节评分标准[2]，分别从疼痛、功能、活动范围、握力4个方面进行评价[1]。疼痛:无疼痛25分，偶感轻微疼痛20分，可耐受的疼痛15分，剧烈疼痛0分;[2]功能状况:恢复伤前功能25分，轻度受限20分，明显受限但有部分活动功能15分，失去活动功能0分;[3]活动范围:患腕屈伸弧度 ≧120°为25分，91°～119°为15分，61°～90°为 10分，31°～60°为 5分;≦30°为0分;[4]握力:达伤前水平为25分，正常水平的75% ～99%为15分，50% ～74%为10分，25% ～49%为5分，24%为0分。总分90～100分为优，80～89为良，70～79分为可，70分为差。

1.4 统计学方法 运用SPSS13.0软件包进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差 (±S)表示，对治疗前后腕关节的评分结果进行配对t检验，P＜0.05为差异统计学意义。

图2 男，70岁摔伤致右桡骨远端骨折 (屈曲型)

2 结果

本组85例，整复固定后，X线片示，解剖对位78例，近解剖对位7例。85例均获随访，时间7～12个月，平均9.2个月;骨折均1期愈合。愈合时间4～8周，平均5.6周;无掌倾角及偏角丢失，关节僵硬等并发症发生。本组治疗前后各项评分结果见表1，治疗分级结果:优79例，良5例，可1例。

表1 整复治疗前后腕关节功能平分结果 (±S，分)

表1 整复治疗前后腕关节功能平分结果 (±S，分)

时间 疼痛 功能状况 活动范围 握力 总分治疗前12.2±3.6 13.6±3.8 11.6±2.6 8.8±5.2 48.2±3.8治疗后 23.2±1.8 22.8±2.8 21.4±3.6 23.8±2.0 91.2±2.4 T值 4.73336 4.6131 4.8131 5.2021 15.8004 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

3.1 保守治疗的理由 随着人类预期寿命的延长，该类骨折的治疗越来越受到重视。虽然目前有多种手术治疗的方法，但由于保守治疗取得较满意疗效，且操作简单、损伤小、费用低，患者乐意接受，故任意类型桡骨远端骨折，保守治疗仍然是该类骨折的首选方法[3]。在临床中，对复位后骨折位置不满意、开放性骨折、功能要求高的患者，可考虑手术治疗。

3.2 保守治疗的特点 整复桡骨远端骨折的关键是恢复桡骨长度和正常的掌倾角及尺偏角[4]，要求骨折对位对线良好，才不致影响关节的活动和周围肌腱的正常活动。维持良好复位的关键是合理利用压垫，扎带的松紧度要适中，夹板的长短要适当。根据骨折类型放置加压垫及小夹板超腕关节固定，加上绷带的约束力，随患肢肿胀程度调整绷带的松紧度，基本能达到骨折的有效固定。在实践中，只要初次整复骨折位置满意，小夹板固定及加压垫固定恰当，发生骨折再移位的病例少见。患处直接外敷药膏，药力经皮肤直达骨折断端，止痛消炎软膏能起到良好的消肿止痛效果，缩短病程。骨折临床愈合解除外固定后，腕关节常常僵硬，轻度肿胀，屈伸、旋转不利，应加强功能锻炼，配合中药熏洗，促进功能恢复。方中海桐皮、透骨草、伸筋草、千年健、防风、羌活、桑枝祛风除湿、舒筋活络;王不留行、乳香、没药活血、消肿、止痛，共奏舒筋活络、通利关节之功。

3.3 骨折复位后再移位的原因 ①受伤时的能量大小。受伤的能量越大，骨折移位就越大，软组织的剥离程度越严重，骨折就越不稳定。②骨质疏松与骨缺损。老年人往往合并骨质疏松，桡骨远端骨折时，使疏松的骨质发生压缩、缺损，手法复位仅仅恢复骨的外形，骨缺损没有得到补充，难以维持复位效果，导致复位失败[4]。③固定方法的问题。④整复后管理问题。肿胀消退后，没有及时调整绷带松紧度，使小夹板固定失效，这是骨折再移位的最常见原因。

[1]黄献民，邓木旺，钟祥章，等.手法整复治疗桡骨远端骨折357例[J].中国骨伤，2000，13﹙7﹚:388－389.

[2]于胜吉，蔡锦芳.腕关节外科[M].北京:人民卫生出版社，1995:96－97.

[3]刘智.桡骨远端骨折治疗方法的合理选择[J].中国骨伤，2010，23(8):571.

[4]孙建峰，顾敏琪，邓磊，等.桡骨远端骨折手法整复失败的治疗经验[J].中国矫形外科杂志，2008，16(20):1590.