中心静脉导管引流联合尿激酶胸腔注药治疗结核性渗出性胸膜炎

白党强,周 瑞

(延安市宝塔区人民医呼吸内科,陕西 延安 71600)

对于结核性渗出性胸膜炎,目前临床上大多采用抗结核药物加胸腔穿刺抽液进行治疗,但普通胸腔穿刺针抽液治疗难以将积液抽尽,容易导致胸膜粘连、增厚,同时反复穿刺患者痛苦大 ,并发症发生率高(如气胸等)。为此,我们采用中心静脉导管(central venous catheter,CV C)引流联合胸腔内注入尿激酶治疗120例结核性渗出性胸膜炎,取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部 120例均为我院 2009-07～2011-07收治的结核性渗出性胸膜炎患者 ,年龄 14～80岁 ,平均 45岁 ,其中男80例,女40例。随机分成两组,治疗组60例,对照组60例。

诊断依据:①有午后低热、乏力、盗汗和消瘦等全身结核中毒症状 ,刺激性干嗽,早期多伴有胸痛,后期胸痛缓解后逐渐出现胸闷、气短等,并有胸腔积液体征;②胸腔 B超或胸部透视证实有胸腔积液,胸水引流后复查胸部 X线或胸部CT未见肺部肿块影或炎性改变,或仅可见肺上叶高密度影;③实验室检查胸水化验提示渗出液(使用 Light标准判定),胸水腺苷脱氨酶(即 ADA)高于 45U/L,或痰找抗酸杆菌(+),伴或不伴 PPD试验强阳性,血沉较快,血常规及肝肾功均未见明显异常等;④血清和胸水肺肿瘤标志物均不高,血抗核抗体谱阴性;⑤胸水病理细胞学检查未查见核异质细胞,镜下可见大量淋巴细胞;⑥经试验性抗结核药物治疗,低热、盗汗等结核中毒症状改善,胸腔积液明显减少。

1.2 治疗方法

所有患者均给予常规抗结核(2HRZE/10HRE)、适量糖皮质激素(泼尼松 10mg,3次 /d)、营养支持等综合治疗外 ,治疗组患者穿刺前均查凝血全套,凝血机制异常者除外(本治疗组中凝血全套均未见异常),所有患者均取端坐体位,在 B超定位下,局部麻醉,沿 B超定位点 ,穿刺针穿刺回抽有胸水流出,遂放置12号单腔中心静脉导管,并与引流袋相接 ,让胸腔积液缓慢流出 ,以不超过200mL/h的速度缓慢引流,待胸水流出约300～500mL后,立即胸腔内注入尿激酶10万 U加生理盐水40mL,关闭引流管,嘱患者在床上翻转变换体位,以利于尿激酶在胸膜腔内均匀分布,12～ 24h后复查胸腔 B超 (复查胸腔 B超前可沿静脉导管注入200～300mL生理盐水,以便利于 B超观察胸腔纤维分隔),若胸腔积液内仍可见多量纤维分隔 ,则打开引流管,可见管内絮状物(多呈淡红色或暗红色 )流出,不再有引流物流出后,可再次注入尿激酶10万 U加生理盐水40mL,重复上述方法,直至胸腔 B超提示未见纤维分隔或仅见少量纤维分隔,同时引流管内无胸水及絮状物流出,即可拔管。而对照组则采用常规普通胸腔穿刺针胸腔抽液(每周 2～3次)。以上两组均于治疗出院后 2周、2个月及抗结核结束时(12个月)复查胸部 CT和胸腔 B超。

1.3 疗效评定标准

分别评定治疗2周、2个月及12个月的疗效。临床疗效分为:① 治愈:无胸腔积液,无纤维分隔,无胸膜增厚;②好转:仅残留极少量胸腔积液,可有少量纤维分隔,部分胸膜增厚;③无效:未达到以上指标。有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

我院采用按患者就诊顺序编号完全随机化分组、标准对照,采用 SPSS13.0软件进行分析。率的比较采用 i2检验,P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

治疗 2周治疗组的有效率为98.33%,对照组为86.67%;治疗2个月的治疗组的有效率为96.67%,对照组为83.33%;治疗 12个月的治疗组的有效率为93.33%,对照组为80%;两组有效率比较,差异均有统计学意义 (P＜0.05),可认为治疗组的疗效明显优于对照组。

表1 治疗后不同时期两组有效率的比较

2.2 不良反应

住院治疗期间治疗组气胸发生率为3.33%,对照组为8.33%,两组气胸发生率比较,差异有统计学意义(P＜0.05),可认为治疗组的气胸发生率低于对照组。治疗组气胸均为少量气胸,未作特殊处理,均好转;对照组气胸均为大量气胸,行胸腔闭式引流术后好转。

表2 住院期间两组的气胸发生率的对比

3 讨论

结核性渗出性胸膜炎所致的胸腔积液属于感染性胸腔积液,而感染性胸腔积液治疗不及时,导致纤维蛋白沉积,形成多房分隔,使治疗难度增加,而需行费用增加和危险性均增加的外科手术[1]。对于胸膜腔内注入纤溶酶原激活剂作为治疗结核性渗出性胸膜炎的重要辅助手段。Idell[2]研究发现,渗出液中存在纤溶和纤凝的不平衡,纤凝增加,纤溶降低,纤维素沉积;胸水内含有 ATⅢ和 Xa抑制物、凝血酶,尽管纤溶酶原增加,但是纤溶活性降低;PAI-1的活性增强 913倍;该研究为纤溶酶原激活剂在渗出性胸腔积液的临床应用提供了重要理论依据。

临床中常使用的纤溶酶原激活剂多为链激酶和尿激酶,早先使用链激酶,但由于链激酶在提取过程中仍有部分链球菌其他蛋白成份等存在,可引起发热等不良反应,故逐渐被临床摒弃。而对于尿激酶,国内外大量研究证实,其具有无抗原性、毒性和致热源性,不良反应少 ,故替代链激酶而应用于临床。

尿激酶作为第一代溶栓剂,是一种蛋白水解酶,能非特异性将纤溶酶原激活成纤溶酶,可降解胸液中的纤维蛋白,裂解纤维分隔,从而降低胸腔积液的粘稠性,利于胸膜腔积液充分引流,预防胸膜粘连和间隔的形成;同时尿激酶还能调节血液循环和血液功能,从而增加胸膜血流速度,加速胸腔积液的吸收[3]。

胸腔内注入尿激酶(intrapleural urokinase,IPUK)是在1989年由 Moulton[4]等首次在临床上应用于治疗多房分隔的胸腔积液。

随着中心静脉导管临床普遍应用,考虑到导引钢丝尖端柔软性,不易伤及脏层胸膜,以及静脉导管采用高生物相容性材料(第二代聚胺酯)制造而成,一体化蓝色柔软尖端设计,稳定性高,对人体刺激小,故国内第四军医大学呼吸内科于1999年率先将微创胸腔闭式引流术(即中心静脉导管引流)用于治疗胸腔积液,次后多数医院逐渐将此用于治疗结核性胸膜炎,并取得良好的效果。与普通胸腔穿刺针穿刺抽液相比,避免多次穿刺造成胸膜多处损伤,以及随着胸水逐渐减少,增加穿刺并发大量气胸的概率。胸腔内置管,具有痛苦少、创伤小、疗效好、并发症少等特点,同时也缩短了住院天数,降低了住院费用。患者易于接受中心静脉导管置管引流。

我院采用中心静脉导管引流联合尿激酶胸腔注药治疗结核性胸膜炎,采用循环式“引流—注药—B超—引流”的方案 (每次复查胸腔 B超前沿静脉导管注入 100～200mL生理盐水,以便利于 B超观察胸腔内纤维分隔 ),以便最大程度上消除纤维分隔,取得良好疗效。

目前中心静脉导管引流联合尿激酶胸腔注药治疗结核性胸膜炎存在问题:①尿激酶胸腔注入时机选择的把握:胸水基本流尽时纤维蛋白沉积胸膜腔底部,容易导致引流管中有纤维蛋白阻塞或粘滞管腔,此时注药容易导致误入或渗入皮下组织,导致皮下坏死等不良事件发生;胸水刚开始流出时注药容易导致胸水纤维蛋白溶解不彻底;②中心静脉导管内径太小,部分纤维蛋白容易阻塞管腔;③夜间使用肝素稀释液注入引流管封管效果差。

对于以上存在的第一个问题,我院采用待胸水流出约300～ 500mL后,立即胸腔内注入尿激酶 (即“引流—注药—引流”的方案),很大程度上解决尿激酶胸腔注入时机选择的问题;对于第三个问题则采用尿激酶胸腔注入后夹闭导管,次日引流(即相当于尿激酶封管),一定程度上解决了肝素封管的不足。但上述三个问题还有待于我们进一步彻底解决。

[1]吴梅,林殿杰.纤溶酶原激活剂在肺炎旁积液及脓胸中的应用[J].国外医学呼吸系统分册,2001,21(2):100

[2]Idell S,Girard W,Koenig KB,et al.A bnor moalities of pathways of fibrin turnover of the human pleural spsce[J].AMRev Respir Dis,1991,144:187-194

[3]杨学义,韩宝福.溶栓疗法和尿激酶的临床应用 [J].新药与临床,1995,10(3):5

[4]Moulton JS,Moore PT,Mencini RA.Treament of loculated pleural effusions with transcatheter intracviintracavitary urokinase[J].AJR,1989,153:941-945