间接复位技术治疗胸腰段骨折

李为勇 李俊龙 祁振良 刘志松 褚建忠

间接复位技术治疗胸腰段骨折

李为勇 李俊龙 祁振良 刘志松 褚建忠

目的 探讨间接复位技术治疗胸腰段骨折的疗效。方法 利用AF钉的撑开作用及骨折上下椎间盘牵拉及前后纵韧带的夹板作用，使骨折块复位原理，对85例胸腰段爆裂骨折患者行后路AF钉间接复位，减压或不减压，内固定植骨融合。结果 完全恢复了椎体高度及椎管矢状径，脊髓神经功能有不同程度恢复。手术时间90～120 min，平均100 min;出血300～800 ml，平均450 ml。所有病历无脊髓损伤加重，无感染及脑脊液漏等并发症。术后X线、CT、MRI扫描显示，椎体高度完全恢复，椎管内骨块完全复位，矢状径恢复。术后随访6个月～5年，平均20个月，所有病历骨折椎高度无明显丢失，无后突畸形，植骨均融合。Frankel分级有明显改善，D级恢复至E级，C级恢复至E级，B级恢复至C、D级。1例马尾神经损伤，大小便功能障碍。平均取内固定时间为2年。内固定松动2例，为螺帽松动脱落，椎弓根钉断裂1例。结论 利用间接复位技术，只要适应证选择合理，加上AF钉复位作用，不失为治疗胸腰段骨折的一种简单有效的方法。

胸腰段骨折; 间接复位;AF钉; 植骨融合

胸腰段是脊柱骨折的好发部位，由于前中柱损伤，易使骨块突入椎管造成椎管矢状径减少而使脊髓及神经受压。去除脊髓或神经致压物，恢复椎管矢状径，矫正畸形，重建脊柱稳定性及植骨融合是当前脊柱骨折公认的治疗目标［1］。2000年12月～2008年12月笔者所在医院对85例胸腰段骨折行后路间接复位，内固定植骨融合，恢复了椎体高度及椎管矢状径，脊髓神经功能有不同程度恢复，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组85例胸腰段爆裂骨折患者中男59例，女26例，年龄25～60岁，平均43.6岁。高处坠落伤37例，车祸伤21例，其他27例。骨折部位:11例T12，37例L1，37例L2。Denis分型:A型33例，B型52例。脊髓损伤Franker分级:B级5例，C级18例，D级28例，E级34例。内固定材料为AF椎弓根螺钉系统。手术适应证:(1)单节段3 d内新鲜骨折;(2)椎管占位＜50%，椎体高度丢失＞50%，Cobb角30°以上;(3)骨折伴有椎间关节一侧或两侧脱位，脊柱不稳定;(4)CT扫描，突入椎管的椎体后缘骨块较大，Mri前后纵韧带相对完整。

1.2 手术方法 采用硬膜外或气管插管全麻，俯卧位，后正中切口，常规显露。在骨折椎上下椎体采用Weinstein法置入 AF椎弓根螺钉，Francker分级［2］E级不做椎板减压，B、C、D级均行伤椎全椎板减压，咬除骨块留作植骨用，根据后突角及椎体压缩程度选择6°、12°不同角度连接棒连接，旋紧各螺帽，再旋转连接帽延长连接棒长度，利用骨折椎上下椎间盘的牵拉及前后纵韧带的夹板作用使椎体复位。C型臂X光机透视椎间隙高度稍超过正常椎间隙，椎体完全恢复高度为止。所有病例均需植骨融合，未做椎板减压者用骨刀去除骨折椎邻近椎板间及关节突间皮质骨，行椎板减压者用骨刀去除伤椎两侧关节突关节及横突皮质骨，将减压碎骨或髂骨剪成颗粒状植于所处理的植骨床上。置引流管逐层缝合。

1.3 术后处理 常规应用抗生素3～5 d，48 h拔引流管，术后第1天双下肢直腿抬高锻炼，第3天腰背肌功能锻炼，术后2周佩带支具下床活动，支具佩带3个月。术后1个月、3个月、6个月、1年复查，观察内固定、植骨融合情况，1.5～2年取内固定。

2 结果

手术时间90～120 min，平均100 min;出血300～800 ml，平均450 ml。所有病历无脊髓损伤加重，无感染及脑脊液漏等并发症。Cobb角由术前的平均32.5°(10°～41°)，矫正到术后约4°(0°～10°)。术后CT复查42例，椎管内骨块后突程度(根据CT片水平断层将椎管自前向后划分为1、2、3区，无移位为0)，由术前平均2(1～3)恢复至术后的平均1(0～1)。术后随访6个月～5年，平均20个月，所有病例骨折椎高度无明显丢失，无后突畸形，植骨均融合，腰椎活动良好。Frankel分级有明显改善，D级损伤28例均恢复至E级;C级18例恢复至E级16例，D级2例;B级损伤5例恢复至E级2例，D级2例，1例遗有大小便功能障碍，均能生活自理。平均取内固定时间为1.5年。内固定松动2例，为螺帽松动脱落，椎弓根钉断裂1例。图1～图9为某患者，女，41岁，治疗过程的影像图。

图1 高处坠落致L1爆裂骨折，后凸畸形

图2 术前CT椎管占位1/2，椎板骨折

图3 术前CT椎管占位1/2，椎板骨折

3 讨论

图4 利用间接复位技术，AF复位椎板减压后外侧植骨融合，植骨清晰可见

图5 术后侧位X线示椎体复位良好，高度完全恢复

图6 术后CT示椎板减压彻底，突入椎管内骨块完全复位

图7 术后CT示椎板减压彻底，突入椎管内骨块完全复位

图8 术后两年取内固定植骨融合良好，椎体高度无丢失

图9 术后2年取内固定侧位片示椎体高度无丢失

3.1 胸腰段是脊柱骨折的好发部位，手术治疗的目的是恢复椎体的高度和脊柱的生物力线及椎管的矢状径，为神经功能恢复创造良好条件。同时，重建脊柱稳定性，使患者早期活动，减少并发症。后路手术减压内固定是治疗胸腰段骨折的传统术式，包括直接椎板减压和减压后经椎管将突入的椎体后缘的骨块推挤复位，即用L型椎体后缘处理器，从椎管侧壁旋入椎体与硬膜之间，将移位的碎骨推压回椎管内［3］。前者减压不彻底，未做骨块复位，出现椎体“空壳”现象;后者有损伤椎管内静脉丛导致大出血，亦有损伤硬膜及脊髓的可能［4］。前路减压植骨内固定可直接去除突入椎管的骨块，但由于手术创伤大，出血多，难以在基层医院开展等因素而受到制约。

间接复位技术是以骨折上下椎间盘牵拉及前后纵韧带的夹板作用，使骨折块复位。Dick等［5］认为，后纵韧带的充分伸展能使椎管内骨折块复位，但实验证实，单纯后纵韧带的紧张，仅能使椎管内骨折块产生轴向的运动，而并未真正恢复椎管内有效容积。只有在轴向撑开力的多重矫正力作用下，使脊柱恢复到三维空间内原有的解剖形态和生理弯曲，才能使前纵韧带、纤维环、后纵韧带等结构充分展开，并牵动位于椎管内的骨折块复位，从而达到解剖复位或接近解剖复位以及达到有效减压［6］，避免了进入椎管干扰硬膜及脊髓，无需取出后方骨块或韧带，减少了脊柱不稳的发生。由于在复位之前已作了椎板减压，使脊髓有了退让的空间，进一步避免了脊髓损伤的机会。手术创伤小，只要掌握了椎弓根置钉及椎板减压技术就能开展，且费用低，适宜在基层医院开展。

3.2 间接复位技术的手术适应证包括:(1)单节段胸腰段骨折，3 d内新鲜损伤。(2)Dines分型为A、B型前中柱损伤，突入椎管的椎体后缘骨块较大，且较完整。骨折伴有椎间关节一侧或两侧脱位，脊柱不稳定。(3)椎管占位＜50%，椎体高度丢失＞50%。(4)合并完全或不完全截瘫。

3.3 AF钉内固定 AF系统具有在X、Y、Z轴上的多重矫正力，可使脊柱恢复到三维空间内原有的解剖形态和生理弯曲。AF椎弓根螺钉系统为胸腰段骨折提供了短节段复位及三柱坚强内固定，且连接棒分6°和12°，后突角较大选择12°，较小选择6°，带有角度更能使椎间隙撑开，再加上延长作用，使骨折椎恢复生理高度。张英泽等［7］报道通过脊柱过伸或器械撑开使得椎管内和椎体前缘骨块完全或部分复位，在一定程度上缓解骨块对脊髓的压迫。

3.4 减压 根据术前脊髓及神经损伤情况行全椎板减压，E级损伤可不做减压，B、C、D级损伤应先减压后再复位，以免在复位过程中对脊髓及神经再损伤。

3.5 植骨融合 翁习生等［8］认为，对不稳定性胸腰段骨折，在固定节段植骨融合可减少断钉、弯钉等多种并发症的发生，可有效防止内固定取出后高度的丢失。未做椎板减压者，可在骨折椎邻近椎板间及关节突间植骨，植骨床面积大，融合率高;做椎板减压者可植于关节突间及横突间。可将减压碎骨块或髂骨剪成颗粒状植于预先处理好的植骨床上，术后3个月有融合，内固定取出后可防止椎体高度的丢失。所有病例行植骨，均融合，骨折愈合后取出内固定，伤椎高度无丢失。

总之，利用间接复位技术，能够完全恢复椎体高度和椎管矢状径，且手术时间短，创伤小，出血少，不失为治疗胸腰段骨折的一种简单有效的方法。

［1］王广辉，段继礼.椎管侧前方减压脊柱融合治疗胸腰段骨折合并脊髓损伤［J］.实用骨科杂志，2003，9(2):107 －109.

［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民军医出版社，2006:2.

［3］李加力，董贵读.脊柱后路不同减压方法治疗胸腰段骨折的疗效比较［J］.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(10):797 －798.

［4］王文军，宋炳正.脊柱外固定联合内窥镜技术治疗胸腰段爆裂骨折［J］.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(10):741 －742.

［5］侯树勋.脊柱外科学［M］.北京:人民军医出版社，2005.

［6］于志和，鲁玉琦，张雷.AF系统复位内固定治疗胸腰段脊柱骨折36 例报告［J］.颈腰痛杂志，2002，23(2):551.

［7］彭阿钦，张英泽，吴希瑞，等.经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折脱位［J］.中国脊柱脊髓杂志，1995，5(2):28 －31.

［8］翁习生，邱贵兴，张嘉，等.椎弓根内固定技术的远期疗效评价［J］.中华骨科杂志，2001，21(11):662 －665.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.043

061600河北省东光县人民医院

李为勇

2011－12－16)

(本文编辑:王宇)