磁共振扩散加权成像在超急性脑出血与超急性脑梗死鉴别诊断中的价值

李 福 王远星 刘士梅

河南省第二人民医院放射科，河南新郑 451191

磁共振扩散加权成像（DWI）广泛用于超急性脑梗死的诊断，而脑出血的DWI表现较少报道[1-2]，两者的临床表现极为相似，而治疗方法完全不同，因此二者的鉴别非常重要。选用DWI一站式检查，能及早发现病灶并对病灶的性质做出正确诊断，通过对两者各30例的DWI、ADC图像的病变信号特征、病变周边信号及病灶形态、分布综合分析，旨在提高对超急性脑出血与超急性脑梗死的鉴别能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2011年10月～2012年3月急诊科接诊疑有脑血管意外患者立即行脑部DWI检查，发病时间明确且均＜6 h（剔除＞6 h患者）。30例脑出血患者均行颅脑CT证实，其中男22例，女8例，年龄48～72岁，平均（56.3±11.5）岁；30例脑梗死患者住院后复查CT证实而非脑出血，其中男24例，女6例，年龄50～75岁，平均（57.2±12.3）岁。

1.2 检查方法

使用Siemens Essenza 1.5T超导型MR扫描仪，头线圈行常规横断 T1WI、T2WI、FLAIR、矢状 T2WI，层厚 6 mm，间隔 1.5 mm，Fov180 mm×230 mm，矩阵312×512，层数21。DWI扫描选用三方向成像（b=0，1 000 s/mm2）直接生成DWI图和ADC图。影像资料全部汇集PACS工作站由两名资深的放射医师对二者的图像进行盲法分析，重点分析病灶信号特征、病灶周围的DWI信号及病灶的形态、分布特点。

CT检查使用Siemens Somatom 16层螺旋全身CT扫描仪，扫描参数：125 kV，200 mA，层厚10 mm，间隔10 mm，矩阵256×256。

2 结果

超急性脑出血与超急性脑梗死患者的病灶信号特征、病灶周围信号特征、病灶分布与形状见表1～3。超急性脑出血病灶本身DWI多为混杂信号且周边有低信号带，病灶周围多有水肿带信号，ADC呈低、混杂信号，见图1、2。病灶多位于基底节，形状多为类圆形。超急性脑梗死DWI多为均匀高信号，ADC均为低信号，水肿带不明显，见图3、4。形状多为不规则，好发大脑皮质区。

3 讨论

通常认为CT是诊断脑出血的金标准，首选CT检查虽然能及时明确诊断脑出血，但在急诊工作中，急性脑血管意外无法预知何种类型，超急性脑梗死极易漏诊，往往贻误治疗最佳时机。MRI常规序列敏感性较低，DWI序列成为解决二者一站式检查的关键序列，超急性脑出血与超急性脑梗死有许多相同之处易导致误判，为提高二者的鉴别能力，应从病灶DWI信号特征、病灶周围信号，必要结合病灶的形态、分布方面加以鉴别。

表1 病灶信号特征[n（%）]

表2 病灶周围信号特征[n（%）]

表3 病灶分布与形状[n（%）]

图1 女，49岁，突发性右侧肢体活动障碍3 h入院。DWI图示左基底节外囊区类圆形混杂高信号影；周边带状低信号影；周围高信号水肿带影

图2 同图1同一患者，ADC呈混杂信号；周边高信号水肿带影

图3 女，57岁，因突发言语障碍2 h入院。DWI图示右侧放射冠区类圆形均匀高信号，隐约见脑沟影

图4 ADC呈均匀低信号，周边水肿带影不明显

3.1 病变信号特征

超急性脑出血DWI多为混杂信号（70.0%），高信号可能与收缩的血凝块内扩散下降有关，低信号的成分由脱氧血红蛋白产生有关，即顺磁效应，这表明脑出血的超急性期即有含氧血红蛋白向脱氧血红蛋白的转换。26.6%呈完全低信号，可能为含氧血红蛋白快速完全转化为脱氧血红蛋白，在ADC图上66.6%出现低信号，33.3%为混杂信号；超急性脑梗死DWI多为均匀高信号（93.3%），不均匀信号仅为6.6%，不均匀可能为脑沟影所致。DWI完全低信号可除外超急性脑梗死或为脑软化灶，对于超急性脑梗死DWI非常敏感。脑组织缺血后，钠-钾-ATP酶泵功能降低，导致水钠潴留，引起细胞毒性水肿[3]，水分子扩散减慢，5 min即可表现DWI信号增高，DWI所显示异常信号范围均不同程度大于常规T2WI、FLAIR序列。30例超急性脑梗死患者DWI全部为高信号，ADC全部为低信号，ADC值与水分子扩散运动能力正相关[4]，即ADC值反映的是水分子的扩散运动能力，ADC值越大，水分子的扩散能力越强[5]，二者病灶本身信号差异明显。30例超急性脑出血患者中，20例（66.6%）病灶周围出现环状低信号影，这可能与出血后血液逐渐凝固、血清挤出、边缘游离出含铁血黄素有关，30例超急性脑梗死患者均未出现环状低信号，出现低信号带即可除外脑梗死。两者又表现出完全不同。

3.2 周边水肿带影

30例超急性脑出血患者中，96.6% DWI、86.6% ADC病灶周围表现为高信号水肿带影，病灶愈大愈明显，可能与急性占位效应挤压周围脑组织有关，而脑梗死患者中，DWI10.0%、ADC6.6%表现为高信号影，且面积较大，二者表现明显差异。

3.3 病变形态

超急性脑出血多为肾形、类圆形（86.6%）不规则较少（10.0%），可能与出血的堆积有关；超急性脑梗死不规则脑回状较多（83.3%），可能与血管供应脑实质的部位有关，索条状、多发斑点状脑出血出现率极低，而梗死多见于腔隙性病变。

3.4 病变分布

超急性脑出血多见基底节及外囊区（83.3%），可能与脑血管的解剖关系及血管本身的特点有关；超急性脑梗死多发生在颞、额、顶、枕叶皮、髓质交界处，可能与皮层下动脉硬化有关，脑出血较少发生在皮质内。

总之，对急性脑血管意外患者，首选DWI一站式检查，能够节约时间，避免漏诊、重复检查和过多移动[6]。综合分析病灶本身的及周围的信号特征、必要结合病灶形态、分布，联合常规序列，可进一步提高诊断准确性以指导临床及时治疗。

[1]Ebisu T，Tanaka C，Umeda M，et al.Hemorrrhagic and nonhemorrhagic stroke:Diagnosis with diffusin-weighted and T2-weighted echo-planar MR imaging[J].Radiology，1997，203（6）：823-828.

[2]Atlas S W，Dubois P，Singer M B，et al.Diffusion measurementsin intracranial hematomas:implications for MR imaging of acute stroke[J].AJNR，2000，21（7）：1190-1194.

[3]靳二虎.磁共振成像临床应用入门[M].北京：人民卫生出版社，2009：101.

[4]高晓，张雪宁，张云亭，等.应用DWI早期评价脑肿瘤伽马刀治疗效果[J].临床放射学杂志，2011，30（5）：627.

[5]张升华，秦东京，姜兴岳，等.脑梗塞DTI分型及其与临床分期相关性的研究 [J].临床放射学杂志，2011，30（4）：467.

[6]王岩，崔冰.EPI-T2WI序列对超急性期脑出血的诊断价值[J].中国CT和MRI杂志，2005，3（2）：9.