妊娠期肝内胆汁淤积症203例临床分析

潘小虹 朱维培

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中晚期特有的并发症，尤其是妊娠30周以后的孕妇，临床上以皮肤瘙痒、黄疸和血胆汁酸升高为主要特征，主要危害胎儿，可引起早产、羊水污染、胎儿窘迫、死产、死胎等，使围生儿发病率和死亡率增高。ICP致围生儿不良结局的发生机制目前尚不清楚。本文就2008年10月～2011年10月笔者所在医院住院并妊娠的203例ICP病例进行回顾性分析，探讨妊娠期肝内胆汁淤积症对母体和围生儿的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 随机选取2008年10月～2011年10月在本院确诊并妊娠的203例 ICP孕妇作为观察组，平均年龄(25.27+2.18)岁，平均孕周(37.21+2.53)周。随机选取同期住院正常孕妇203例作为对照组，平均年龄(25.41+2.39)岁，平均孕周(37.42+2.75)周。上述孕产妇既往体健，孕前均排除高血压、肝炎及其他影响肝功能损害的并发症及合并症。两组孕妇均为初产妇，年龄、孕周、孕产次差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 采用中华妇产科杂志ICP的诊断标准［1］:(1)ICP诊断的基本要点:起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期;以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌和四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸;患者全身情况良好，无明显消化道症状;可伴肝功能异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻、中度升高;分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常。(2)ICP确诊要点:空腹检测血甘胆酸水平升高≥10.75 μmol/L或总胆汁酸水平升高≥10 μmol/L，可诊断 ICP。

1.3 观察指标 观察孕妇剖宫产率、产后出血率、羊水污染率、胎儿宫内窘迫率、新生儿窒息率、早产率、低体重儿率、围生儿死亡率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0数据处理包对所得数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术方式和围生期并发症比较 观察组剖宫产率、产后出血率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组手术方式和围生期并发症比较［n(%)］

2.2 两组围生儿结局比较 羊水污染率、胎儿宫内窘迫率、新生儿窒息率、早产率、低体重儿率、围生儿死亡率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

3 讨论

ICP是一种在妊娠期出现瘙痒及黄疸为特点的重要并发症。20世纪50年代，北欧学者Svanberg和Thorling首次比较详细地描述其症状、肝功能损害、早产以及产后出血等表现。

此后，Reid(1976年)特别强调了ICP对胎儿的危害，不仅是早产，而且可以造成严重的胎儿宫内窘迫甚至死胎，更加引起了人们的注意［2］。过去ICP在国内被忽视，20世纪80年代中期以后，逐渐为国人所重视。目前我国ICP发生率为2.3%～8.3%，其病因尚不清楚。该病母亲的预后良好，产后2～3周即自然缓解，但易导致早产、羊水污染、胎儿窘迫、死胎等，使围生儿发病率和死亡率增高。有关ICP的发病原因及病理病生机制尚无明确定论，使ICP的临床诊断和治疗的标准化受到影响，因此ICP作为一种妊娠期合并症越来越受到产科医师的重视。本文通过对203例ICP病例进行回顾性分析，探讨妊娠期肝内胆汁淤积症对母体和围生儿的影响，以提高对其认识，为临床处置该症提供参考依据。

表2 两组围生儿结局比较［n(%)］

ICP患者由于肠道中胆汁酸减少，脂肪吸收不良，导致脂溶性维生素吸收障碍，尤其是维生素K吸收障碍，从而导致肝脏合成凝血因子减少，使产后出血发生率增加。本文203例ICP患者中产后出血25例，占12.3%，发生率明显高于对照组(P＜0.01)。

文献报道［3］表明，ICP由于胆酸盐沉积于肝内胆管，影响胆红素排泄导致血清胆红素增高，胆红素本身具有较强的细胞毒性，可增加胆汁酸的细胞毒作用，从而引起胎儿窘迫、羊水粪染、胎死宫内、早产等围产儿并发症的发生。高浓度的胆汁酸可引起胎盘表面血管痉挛，血管阻力增加，同时由于胎盘绒毛间隙有胆盐沉积，致使绒毛水肿、间隙变窄，绒毛间隙的血流量骤减，导致胎盘灌注及氧交换急剧下降，致胎儿缺血、缺氧。因此可以引起新生儿低体重、羊水胎粪污染、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡等，从而使围生儿的发病率和病死率明显升高［4］。有资料报道，ICP患者的胎儿窘迫发生率可高达22% ～41%，胎儿死亡率亦达到0.4% ～4.1%［5］。冯丽霞等［6］报道，ICP 孕妇胎儿窘迫发生率为20%～35%，早产发生率为19% ～60%，围生儿死亡率为1%～11%。本研究显示，ICP患者羊水胎粪污染发生率25.1%，胎儿窘迫的发生率为23.6%，新生儿窒息发生率13.1%，早产发生率35.5%，新生儿低体重发生率10.3%，围生儿死亡率为3.4%，均明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。由于ICP患者胎儿宫内窘迫发生率明显高于正常孕妇，因此为降低围生儿患病率及病死率，致使剖宫产率明显增加。本研究结果提示，观察组剖宫产率达77.8%，明显高于对照组的35.0%，差异有统计学意义(P＜0.01)。

因此，一旦确诊ICP后应积极治疗，注意对胎儿宫内情况的监护，加强产前、产时监护，定期作胎监NST可预知胎儿储备情况。B超检测胎盘、胎儿、羊水等可监测胎儿有无急慢性缺氧及胎盘成熟情况，以决定进一步积极处理方案。对出现疗效不佳的ICP患者，结合胎心监护及B超监测脐血流阻力指数，及时终止妊娠，改善妊娠结局。总之，对ICP患者做到早诊断，早治疗，严密监护，适时终止妊娠，是减少产后出血，尤其是改善围生儿预后的关键。

［1］贺晶．妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南［J］．中华妇产科杂志，2011，46(5):391－394．

［2］戴钟英．进一步提高对妊娠期肝内胆汁淤积症的研究水平［J］．中华妇产科杂志，2002，37(9):513－515．

［3］王茜霞，张晓星，高坚容．妊娠期肝内胆汁淤积症的临床干预对围生儿预后的影响［J］．实用妇产科杂志，2006，22(5):301－303．

［4］Ambros － Rudolph CM，Glatz M，Trauner M，et al．The importance of serum bile acid level analysis and treatment with ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy:a case series from central Europe［J］．Arch Dermatol，2007，143(6):757 － 762．

［5］Pusl T，Beuers U．Intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］．Orphanet J Rare Dis，2007，29(2):26．

［6］冯丽霞，胡珊．妊娠肝内胆汁淤积症病因及对母婴危害的研究［J］．国外医学妇幼保健分册，2004，15(4):223－227．