综合祛痰治疗在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者家庭护理中的重要作用

兰 娜

青海省中医院急诊科，青海西宁 810000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的，不完全可逆、呈进行性进展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关的疾病。COPD是呼吸系统常见病之一，其患病率高、死亡率高、社会经济负担重，目前居全球死亡原因第4位，WHO研究预计至2020年COPD将仅次于缺血性心脏病、脑血管疾病成为全球范围第3大死亡原因，并居全部疾病经济负担排名第5位[1]。我国为COPD高发地区，患病率占40岁以上人群的8.2%，因此如何有效抑制COPD病情的进展，提高患者生存质量，延长患者生命成为医疗工作者的重要研究课题。2009～2011年笔者采用综合袪痰治疗对60例缓解期COPD患者进行家庭护理，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部120例患者均为2008年1月～2010年12月于笔者所在医院呼吸内科治疗，并症状缓解出院的COPD患者。纳入标准：（1）全部患者均符合2010年11月1日卫生部发布的关于COPD的诊断标准；（2）严重程度分级Ⅰ～Ⅲ级；（3）无心脑肺肾等脏器的严重器质性及功能性疾病；（4）年龄≤80岁；（5）治疗前签署知情同意书同意参与该项研究；（6）经伦理委员会讨论并批准同意该项研究。排除标准：（1）肺或其他脏器恶性肿瘤；（2）Ⅳ级COPD患者；（3）治疗依从性差，无法有效完成家庭治疗护理。120例患者根据随机数字表被随机分为观察组及对照组，各60例，观察组超声雾化吸入时加用盐酸按溴素注射液并配合口服复方鲜竹沥口服液祛痰治疗；对照组给予沐舒坦片配合口服复方鲜竹沥口服液祛痰治疗。两组患者年龄、性别、体重、疾病分级、病程、吸烟史、既往病史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者家庭护理前各项评估结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1、2。

表1 两组患者基本情况比较

表2 两组患者家庭护理前各项评估结果（n）

1.2 治疗方法

两组患者出院后均要求戒烟，有呼吸困难及喘憋症状的给予支气管扩张剂及糖皮质激素，疾病分级为Ⅲ级患者要求家庭氧疗，每日≥10 h；出院后2个月内全部患者均给予胸腺肽或核酪注射液肌注提高机体免疫力；每日3次行呼吸康复操改善肺功能。对照组：给予沐舒坦片2片口服，3次/d，联合复方鲜竹沥口服液 20 mL口服，3次/d；观察组：盐酸氨溴索7.5～15.0 mg入生理盐水20 mL，采用家用超声雾化器超声雾化治疗（上海鱼跃医疗设备有限公司生产，型号402AI），3次/ d，20 min/次，同时口服复方鲜竹沥口服液20 mL，3次/d。

1.3 疗效评估

分为症状评估、肺功能评估、急性加重风险评估、合并症评估及COPD综合评估。症状评估方法：采用改良英国MRC呼吸困难指数（modified british medical research council，mMRC）进行评估，见表3。肺功能评估方法：对于气流受限程度，仍采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准。COPD患者肺功能分为4级，从1～4分别为轻度、中度、重度和非常严重，见表4。急性加重风险评估：根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1年中有≥2次急性加重，表明具高风险。合并症评估：COPD患者常伴心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等合并症，以心血管疾病、抑郁和骨质疏松最常见。COPD综合评估方法：在临床上，要了解COPD对患者的影响，应综合评估上述项目，以改善COPD管理，具体见表5。

1.4 统计学处理

使用SPSS15.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以（）表示，计量资料采用秩和检验，计数资料采用x2检验或四个表的Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

表3 改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）

表4 COPD患者气流受限分级（吸入支气管扩张剂后的FEV1）

表5 COPD的综合评估

2 结果

两组患者均于参与研究1年后进行评估，症状评估对照组mMRC分级0～1患者34例（57.0%），观察组47例（78.3%），观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P=0.01）；肺功能评估GOLD1～2对照组39例（65.0%），观察组46例（77.7%），两组比较差异无统计学意义（P=0.16）；每年急性加重次数评估≤1次对照组15例（25.0%），观察组28例（46.7%），观察组高于对照组，差异有统计学意义（P=0.01），；合并症评估，两组家庭治疗1年内均无死亡患者，观察组在代谢综合征、焦虑和抑郁发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P=0.02，P=0.03）；综合评估，对照组A组11例（18.3%），观察组21例（35.0%），对照组显著低于观察组，差异有统计学意义（P=0.04）。对照组D组25例（46.7%），观察组11例（18.3%），对照组显著高于观察组，差异有统计学意义（P=0.01）。见表 6。

表6 两组患者家庭护理1年后各项评估结果（n）

3 讨论

COPD特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之前，故应是COPD的病理基础[2]。目前COPD稳定期治疗的努力方向多放在扩张支气管及家庭氧疗上，祛痰治疗虽也是常规治疗，但多被忽视居于次要地位，常采用一些口服片剂或中成药简单治疗[3-4]。但笔者在患者住院期间的临床观察中发现，湿化痰液的超声雾化治疗或氧驱动雾化吸入在治疗中起着至关重要的作用，通过雾化吸入，痰液易于咳出，改善了气道通畅情况，对患者肺通气、肺换气功能的提高有最直接的帮助。氧疗得以取得较好疗效，多取决于气道的通畅情况。因此笔者设计了此项前瞻性随机对照研究，希望能帮助稳定期患者取得更好的恢复，也希望对临床工作有一定指导意义。笔者选用了上海鱼跃医疗设备有限公司生产的402AI家用超声雾化器作为观察组超声雾化治疗的主要设备，该设备简单实用，价格低廉，易于掌握，适于家庭实用。实际操作中也的得到了患者的认同。通过1年的家庭护理，疗效满意。观察组mMRC分级0～1患者从出院时的65.0%（39/60）提高至78.3%（47/60），较对照组差异显著。另一重要发现在于降低了年急性发作的发生率，观察组每年急性发作≤1次的患者从23.3%提高至46.7%，与对照组差异明显。考虑为治疗后痰液稀释得以顺利咳出，减少了痰液对气道的刺激，同时气道通畅后也不利于细菌滋生，减少急性感染。另一发现是通过家庭治疗，减少了代谢综合征及焦虑、抑郁等精神症状的发生率，考虑为肺通气换气改善后，患者机体内无氧代谢比例减少，组织代谢得到纠正。同时患者症状明显改善自然引起患者精神意识改善。

在得到以上结论的同时，通过定期随访笔者也得到了一些家庭超声雾化治疗的经验。首先是治疗依从性问题，部分患者仍参加工作，导致常不能按要求进行治疗，也有患者在进行一段时间治疗后，感到症状明显好转，就放松了对自己的要求，减少了治疗。因此，对患者及家属进行必要的关于COPD健康教育十分必要，要让患者本人及家属了解，COPD为渐进过程，任何的放松都是对自己的不负责任，均会为患者带来隐患。另外，在临床工作中发现，对于部分患病时间长，身体条件差的老年患者，仅给予雾化吸入效果欠佳，因患者痰液虽得到湿化及稀释，但无力自行咳出，这就要求家属给予帮助，于每次超声雾化后为患者认真拍背，直到帮助患者咳出陈痰。另外，超声雾化时加用的药品也是目前临床研究热点，笔者在长期的临床工作中发现，盐酸氨溴索注射液在稀释痰液方面有很好的效果，加之目前国产机型较多，价格低廉，适于长期使用。氨溴索为溴己新的活性代谢物质，是强力黏液溶解剂，其作用靶点为气道分泌细胞，调节黏液性及浆液性液体的分泌，使液体分泌增加，稀释浓稠痰液[5-7]；同时氨溴索还能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质，降低肺泡表面张力及黏液的粘着力，更好地防治肺泡萎缩与肺不张。目前的临床研究发现，氧驱动雾化吸入对COPD急性期患者疗效显著[8-10]，笔者在开展研究前考虑过这一问题，但现实工作中面临较大困难，氧驱动设备费用较高，且操作较难掌握，家庭护理中使用较困难。故此，在研究中未采用该种设备，但随着社会的发展，医疗水平的提高，氧驱动雾化吸入在COPD稳定期家庭护理中的使用，必将为患者带来更大的益处。

总之，本研究发现采用盐酸氨溴索超声雾化吸入联合口服复方鲜竹沥化痰治疗在COPD稳定期康复治疗中效果显著，值得临床推广使用。

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