布托啡诺预防全麻苏醒期躁动的临床观察

伍志超 王 涵 袁卫国

南充市中心医院麻醉科（川北医学院第二临床医学院），四川南充 637000

患者在全身麻醉苏醒期的一种不恰当行为被称为全麻苏醒期躁动(EmergenceAgitation/EmergenceDelirium,EA)是，主要表现：血压升高，心率加快，并且同时存在兴奋、躁动和定向障碍。如：肢体无意识运动，语无伦次，哭喊或妄想等。目前，EA发生的机制仍不完全清楚，不同学者对其持不同观点。有学者认为：麻醉药物对中枢的抑制作用消失后，虽然病人的意识已经恢复，但部分麻醉药物的残余作用使大脑皮层与上行网状激活系统高级中枢的功能尚未完全恢复肉而影响人对感觉的反应和处理。任何不良刺激（难受、疼痛或不适感等）均可引起患者反射性对抗。导致EA的因素很多：年龄、性别、教育程度、术前焦虑状态、术前用药、麻醉用药、手术部位、生化及循环系统的不稳定、术后疼痛、导尿管刺激、缺氧等。EA的危害性较大，常可导致患者的不良反应，如处理不即时，后果十分严重甚至会危及患者生命。EA是我们临床中经常遇到的问题，处理从目前来说依然是根据发生的原因对症治疗。芬太尼作为强阿片类镇痛药，其镇痛镇静作用能够一定程度地降低术后躁动的发生率[1]，但恶心呕吐，头痛头晕，尿潴留等不良反应发生率高，甚至产生呼吸抑制，药物耐受，躯体依赖。布托啡诺是混合型阿片受体激动—拮抗剂，通过激动κ受体产生镇痛和镇静作用[2]。本研究选择2011年4—10月在该院行全麻手术前符合入选标准的病人60例旨在研究观察布托啡诺对全麻患者EA的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在该院行全麻手术前符合入选标准的病人60例，入选标准：对阿片类药物无过敏者，无肝肾功能异常，无呼吸、循环及精神病病史。ASAI～Ⅱ级，男29例，女31例；年龄29～66岁。体重45～75kg。其中子宫次全切除术27例，胆道探查术7例，腰椎骨折减压内固定术8例，扁桃体切除术8例，其它手术10例。随机分为布托啡诺组(B组)和舒芬太尼组(S组)。两组患者年龄、体重、手术种类及持续时间以及手术前血压（BP）、心率（HR）、动脉血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MBP）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术前基本情况比较（x±s）

1.2 麻醉方法

在手术前1d由同一位麻醉医师访视患者，介绍解释VAS评分，和患者进行良好沟通，尽可能消除患者对麻醉与手术的恐惧与焦虑。患者术前均常规禁食禁饮8h。患者进入手术室后，开放静脉通道，常规补液。采用迈瑞PM-9000Express多参数监护仪监测心电图(EKG)、MBP、呼吸（RR）和氧饱和度（SpO2）。所有患者均采用快速静脉诱导麻醉，采用咪达唑仑0.06mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，阿曲库铵1mg/kg。经口气管插管，麻醉机控制呼吸，潮气量8～10mL/kg，呼吸频率10～16次/min，吸呼比为1∶2，PetCO2控制在35～45mmHg。麻醉维持持续吸入七氟醚1%～2%，静脉持续泵入丙泊酚2～2.5mg/（kg·h），输注阿曲库铵10ug/（kg·min）维持肌松。手术结束前30min停用肌松药和七氟醚，手术结束前10min停丙泊酚。B组在缝皮时静脉注射布托啡诺20μg/kg。S组患者在手术缝皮时静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg。

1.3 观察指标

①两组患者VAS评分。②两组患者全麻苏醒期躁动发生率和躁动程度。躁动分级标准：0级：安静合作，无躁动；Ⅰ级，烦躁或轻度烦躁，但能遵守口头命令；Ⅱ级，无法安静，试图吐出或咬气管导管，不服从命令，需要物理方法制动；Ⅲ级，试图自行拔除气管导管或其他插管，在床上翻来翻去，击打医护人员。③记录观察苏醒期患者不良反应（恶心呕吐、嗜睡、头晕头痛和呼吸抑制等）的发生率。

1.4 统计方法

数据均采用SPSS17.0分析软件包完成，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。采用单因素方差分析，方差不齐采用秩和检验,计数资料应用χ2检验。

2 结果

两组患者在麻醉苏醒期的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。布托啡诺组患者苏醒期躁动发生率显著低于舒芬太尼组(P<0.01)，见表3。苏醒期不良反应发生率F组患者显著高于D组(P<0.01)，见表4。

表2 两组患者镇痛评分的比较（x±s）

表3 两组患者苏醒期躁动程度比较

表4 两组患者不良反应比较

3 讨论

在全麻恢复期，随着麻醉药物的消退，痛觉与意识的恢复，一般可以在较短的时间里唤醒。但也可以出现意识不清，定向障碍，躁动不安等脑功能障碍。患者在躁动严重时会不听从医护人员的指令，如拔除气管导管或者其他引流管，肢体不自主运动甚至挣扎等，都可能造成窒息、手术切口裂开、手术部位出血、各种引流管脱落、切口缝线断裂、意外受伤等。患者躁动时，交感神经兴奋，增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响，心率增加，血管收缩，心脏负荷和氧耗增加，提高了心肌缺血与心肌梗死的危险。另外，一些手术要求病人术后安静，如脊柱外科、脑外科、耳鼻喉科的一些手术，一旦病人躁动未能得到及时处理或处理不当，将极大影响手术效果。故减少EA的发生率，对患者围手术期的安全十分重要。邓立琴等[3]观察全麻术后躁动的患者225例，发线各种不良刺激引起术后躁动的发生比例，疼痛99.44%，气管导管刺激65.77%，心理应激15.55%，尿管刺激11.11%，制动不当4.44%。苏醒期诱发躁动的原因还有：麻醉用药、手术部位、低氧血症、酸中毒、使用催醒药物、药物残留等。临床上麻醉药物氯胺酮和吸入麻醉药如七氟醚、异氟醚等EA的发生率较高。我们通过观察发现，以术后疼痛和导尿管刺激尤为常见[4]。降低EA发生率的方法临床上多采取使用各种镇痛、镇静药物，全麻躁动的治疗药物很多，但效果都不甚确切。阿片类是临床上最常用的麻醉性镇痛药物，但阿片类药物有镇痛的同时，易产生恶心呕吐、头晕头痛、呼吸抑制及皮肤瘙痒等不良反应。所以这类药物在临床中使用中要根据患者情况谨慎使用。

为尽量减少发生全麻躁动的诱因，术前紧张焦虑显著的患者不参与该实验，术中控制PetCO2在正常范围内，避免缺氧和CO2潴留，术中维持适宜的麻醉深度，苏醒期不使用各种催醒药物。本研究中采用了布托啡诺，新型的强效阿片类镇痛药物。布托啡诺及其主要代谢产物激动κ-阿片肽受体；对μ受体具有激动和拮抗双重作用，主要与中枢神经系统中的这些受体相互作用间接发挥其药理作用。对μ受体兴奋引起的恶心呕吐有抑制作用，不产生欣快感，躯体依赖性极小。Rosow[5]认为布托啡诺能缓解重度疼痛，并认为布托啡诺在镇痛的同时一般不会引起兴奋。由于布托啡诺有镇静的作用，所以我们在围术期使用相当有好处。本研究实验观察到，B组患者在麻醉苏醒期间安静合作，躁动的程度低，很好的降低了交感神经系统兴奋，且与S组的躁动的发生率比较明显降低，同时两组患者VAS评分无明显不同。提示在手术结束前给予布托啡诺20μg/kg，不延迟患者的苏醒，在不超过最大剂量2mg时应用，安全有效。

[1]Fong HK，Sands LP，Leung JM．The role of postoperative analgesia indelirium and cognitive decline in elderly patients：a systematic review[J]．Anesth Analg，2006，102(4)：1255－1266.

[2]周全军,张小名,姚尚龙.布托啡诺复合罗哌卡因用于术后硬膜外病人自控镇痛[J].国际麻醉学与复苏杂志,2006,27(6):24-26.

[3]邓立琴,丁凤兰,刘红.全麻术后躁动225例分析[J].实用医学杂志,2006（2）:44-46.

[4]蒋新，朱琳.信息支持对全麻后留置尿管患者苏醒期躁动的影响[J].蚌埠医学院学报，2009，34(8):97-98.

[5]Rosow CE. Butorphanol in perspective [J]. Acute Care, 1988, 12(1):2-7.