结核性脑膜脑炎并发结核性脊髓神经根炎的临床特点1例报道

左 联 胡 晖 鲍 欢 徐晓云 李 颖 安荷娣

上海市同济大学附属东方医院神经内科 上海 200120

中枢神经系统结核感染是由结核分枝杆菌导致的非特异性炎症，约占所有结核病例的1%。其中累及脊髓的发病约占10%，而同时出现脑及脊髓受累的报道更为少见。现报道我科收治的1例结核性脑膜脑炎并发脊髓神经根炎患者，结合国内文献报道，对此类患者的临床特点进行回顾分析，以提高临床认识。

1 病例报道

患者，女，20岁，农民，因“发热伴头痛、呕吐10d，反应迟钝2d”入院。检查：体温40℃，神清，反应迟钝，肌力、感觉、共济正常，右侧Babinski征（＋），颈强直，Kernig征（＋）。实验室检查：血钾2．9mmol／L，钠129mmol／L，氯86mmol／L，C反应蛋白65mg／L；血液常规：白细胞计数10．51×109／L，血红蛋白93g／L；首次腰穿示脑脊液初压＞400mmH2O，脑脊液常规：无色，清亮，细胞数750．00×106／L，蛋白2 593 mg／L，氯97．3mmol／L，葡萄糖1．35mmol／L，脑脊液细菌涂片、墨汁染色、抗酸杆菌涂片（－）。脑电图示各区5～6Hz θ波，胸部CT：右肺下叶少许炎症，右侧胸腔积液，胸水厚约16mm；头颅MRI：右侧颞叶多发不规则团片状高信号（图1 a、b）。初步诊断：中枢神经系统感染，给予积极脱水，罗氏芬、大剂量青霉素抗感染，辅以对症、支持治疗。患者逐渐出现意识障碍，小便潴留，入院第3日患者转为浅昏迷，双眼内下视，双侧病理征阳性，血结核抗体弱阳性，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合甲强龙治疗。抗结核第2天患者高热，气促，复查肺CT提示两肺下叶实变影，双侧胸腔积液。加用拜复乐、泰能抗感染，第4天患者体温正常，神志转清，气平，左眼球活动正常，右眼外展露白0．5cm，双下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，肌张力低，复查腰穿示脑脊液初压145 mmH2O，脑脊液细胞数60×106／L，脑脊液蛋白995mg／L，氯100．2mmol／L，葡萄糖2．12mmol／L，查胸椎 MRI提示T2WI胸髓见高信号，增强后不均匀强化（图2a、b），抗结核治疗半月后，患者双下肢肌力恢复Ⅲ级，血电解质正常，确诊为结核性脑膜脑炎并发脊髓神经根炎，患者自行联系外院继续治疗。出院后脑脊液结核培养回报阴性。

2 国内文献回顾

检索近年国内有关结核性脑膜脑炎并发结核性脊髓神经根炎的文献，获得有效文献共4篇［1－4］，结合本文报道病例，共6例。纳入标准：（1）急性、亚急性起病，存在脑或脑膜感染的症状体征后继发脊髓损害，影像学明确同时存在脑及脊髓病灶；（2）脑脊液检查提示细胞数、蛋白增高，糖及氯化物降低，并除外其他病因如隐球菌、细菌、肿瘤等；（3）血结核抗体阳性或存在活动性肺结核或肺外结核的证据；（4）抗结核治疗有效。

3 结果

3．1 一般情况 男2例，女4例，年龄20～47岁，平均32岁。其中农民3例，学生1例，职业不详2例。

3．2 临床特点 急性或亚急性起病，发病至就诊时间为10 d～2月，平均26d，出现颅内症状到脊髓症状时间短为2～4 d，长则70d，平均20d。2例患者在抗结核治疗中出现脊髓损害表现。首发症状为发热（6／6）、头痛（6／6）、脑膜刺激征（5／6）、脑神经损害（4／6），逐渐出现截瘫（6／6）、大小便障碍（5／6）、传导束型感觉障碍（4／6）、意识障碍（2／6）等表现。

3．3 实验室检查 血结核抗体阳性（2／3），PPD阳性（1／2），HIV阳性（0／2），严重电解质紊乱（1／6）。所有患者脑脊液初压增高（120～220mmHg），脑脊液细胞数增高（96～370×106／L），蛋白增高（0．9～2．4g／L），糖降低（0．9～2．7mmol／L），氯化物下降（103～108．8mol／L）。病理证实干酪样坏死（2／2）。

3．4 影像学检查 肺CT或胸片提示肺结核（2／4），肺部炎症 （2／4），胸腔积液（1／4）。头颅 MRI提示脑实质长 T1WI、长T2WI信号，可伴有脑膜强化（4／4），脊髓MRI提示脊髓肿胀（4／5），蛛网膜炎（2／5），累及胸髓（5／5），颈髓（1／5）。

3．5 治疗 所有患者均予足量四联或五联药物抗结核治疗，药物包括异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）等，辅以激素治疗。3例患者同时采用了鞘内给药。1例患者行脊髓减压术。

3．6 转归 好转5例，其中症状短期加重后好转1例。用药后症状改善时间短至1周，长至2月。无效1例。

4 讨论

据WTO统计，我国的结核发病率仅次于印度，居全球第二。中枢神经系统结核感染是结核感染最严重的形式之一，而目前国内对于结核感染同时或先后出现脑及脊髓病变的报道多为个案，因此，有必要总结此类患者的临床特征。

4．1 发病机制 结核分支杆菌播散至中枢神经系统时，首先形成室管膜下及软脑膜下的局限性病灶，再破入蛛网膜下腔，由于渗出物纤维蛋白含量高，导致脑底部的蛛网膜下腔阻塞，脑脊液回流障碍，引起颅高压，同时可压迫颅底的脑神经（尤其第Ⅱ、Ⅳ及Ⅵ对脑神经），引起相应神经麻痹表现。结核杆菌及渗出物可沿蛛网膜下腔向下扩散，填充脊髓蛛网膜下腔，完全或部分包绕脊髓，侵犯脊神经根，甚至可以引起脊髓前动脉的血栓形成，导致脊膜脊髓受损表现［5－6］。根据6例患者的临床演变，考虑为颅内结核菌感染向下扩散，此为结核性脊髓神经根炎最常见的发病机制，另外，结核性脊髓神经根炎还能由于原发于脊髓及蛛网膜的结核或脊椎结核的扩散所致。

4．2 临床表现 6例患者均为中青年患者，职业以学生、农民为主，推测可能与营养不良、预防接种不及时等原因有关。患者均为急性或亚急性起病，表现头痛、发热、意识改变、脑膜刺激征、脑神经麻痹等脑膜脑实质受累的症状体征，其后逐渐出现截瘫、大小便障碍等脊髓病变的症状、体征，结核感染所致脊髓病变可能与颅内症状同时出现，也可在颅内症状出现数周或数月后，甚至在抗结核治疗中出现。就临床表现而言，并无特异性。本文报道1例患者早期出现意识障碍，脑神经麻痹，若非意识转清后仍存在双下肢乏力，极易漏诊。结核性脑膜脑炎患者有明确的结核病史者仅占10%［5］，在出现典型的临床表现前，多有2～8周的非特异性症状，包括厌食、不适感、乏力、肌痛等，而结核性脊髓病变主要表现为亚急性起病的截瘫，还可出现根痛、直肠膀胱功能障碍，肌萎缩，双下肢软瘫伴深反射消失、病理征阳性等。本文初报道的1例患者在入院时表现为顽固性低钠低氯血症，反复补钠效果不佳，但随着抗结核药物使用后，电解质紊乱逐渐纠正，但患者尿量无减少，治疗过程中未限制补液量，故考虑为脑耗盐综合征，此综合征常见于蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、肿瘤及中枢神经系统结核等疾病，是由于病变累及下丘脑，交感神经张力下降，肾脏血流量增加，肾小球滤过率增加，肾素分泌减少，肾小管对钠的重吸收减少，导致血容量下降、血钠减少，大多为一过性［7］，临床中要注意与抗利尿激素分泌不当综合征鉴别。

4．3 辅助检查 脑脊液对结核感染的诊断有重要参考价值，上述患者脑脊液均具明显的“三高两低”特点：压力高、蛋白含量及细胞数增高，糖及氯化物下降，既往曾认为测定脑脊液中腺苷脱氨酶的含量有助于确诊中枢神经系统结核感染，但后继的研究发现，腺苷脱氨酶的增高亦可见于化脓性脑膜炎及隐球菌脑膜炎等，并无特异性，且对合并HIV感染的患者不敏感，目前已不推荐。脑脊液中发现结核杆菌才是确诊中枢神经系统结核感染的金标准。6例患者虽行涂片及培养，但均无阳性结果，研究证实脑脊液结核涂片阳性率不到10%［8］，而脑脊液结核菌培养耗时，需要4～8周才有阳性结果。PCR方法检测脑脊液中结核杆菌为目前研究热点，据报道［9］以多个引物进行多重PCR的敏感性为94．4%，特异性为100%，将有助于早期明确诊断。

颅内结核感染典型的影像学改变为脑底部脑膜增强和脑积水。本文中4例患者行头颅MRI提示局限性脑炎、脑膜强化，与文献报道一致。赖丽莎等［10］分析了47例确诊的颅内结核病患者的头颅MRI改变，最常见为脑膜强化（89%），其次为局限性脑炎、结核球、脑脓肿等，也可以出现动脉炎、脑积水、室管膜炎等各种并发症表现，甚至有患者早期并无影像学改变，但1～3个月后复查可有异常发现。本文中4例患者行脊髓MRI提示脊髓炎、蛛网膜炎，主要累及胸段脊髓，与文献报道一致，结核性脊髓神经根炎的MRI改变还包括脊膜炎、脊髓空洞、结核球等，可伴不同程度强化。影像学结果有助于确诊中枢神经系统结核感染。

4．4 治疗 本文中6例患者均联合、足量使用一线抗结核药物治疗，4例患者有不同程度改善，文初报道的1例患者在抗结核治疗开始时出现高热，胸腔积液增多等表现，持续2d后好转，考虑为抗结核药物引起的类赫氏反应。1例患者无改善，且这例患者在诊断结核性脑膜炎后，正规抗结核治疗过程中出现脊髓受累表现，最终行脊髓减压术，术后功能仍恢复不佳，需警惕是否存在耐药菌株的问题。2010年WTO推荐一旦考虑中枢神经系统结核感染，需尽早开始足量联合抗结核药物治疗，方案为6月的2 HRZE／4HR联合激素治疗，同时也指出部分专家建议疗程延长至9～12月；而英国感染协会［11］推荐12月的2HZRE／10HR治疗方案，联合使用常规剂量激素，2～3周后激素逐渐减量至停药。但是用药期间，需严密检测抗结核药物是否有效，是否出现药物不良反应。

综上，中枢神经系统结核感染是神经系统重症疾患，可疑患者及时行脑脊液检查有助于确诊，而可疑患者甚至已确诊结核性脑膜脑炎的患者出现双下肢乏力、大小便障碍等表现时，需警惕结核性脊髓神经根炎，增强磁共振有助于发现病灶。早期、足量抗结核药物有助于改善预后。

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图1a b头颅MRI影像变化

图2a b胸椎MRI影像改变

2008浦东新区中青年骨干资助（PWGG08－1）