肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压的外科处理效果观察

刘权

(石门县人民医院 湖南石门 415300)

肝胆管结石是临床的难治性胆道疾病和常见病,特点是病情复杂、病变广泛、并发症多、复发率及死亡率高,是非肿瘤性胆道疾病死亡的关键因素。肝胆管结石是指一级肝管及以上肝内胆管的结石。发病率约占胆管结石的20%左右。可能造成肝内主肝管的阻塞[1],导致反复肝胆管发炎、肝纤维化硬变、梗阻性黄疸进而发展成门静脉高压,门静脉高压症可以是肝炎后肝硬化、胆汁性肝硬化、特发性肝硬化或者血吸虫性肝硬化,该病临床处理一直是外科研究的热点,笔者现就本院2007年1月至2010年12月42例肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压的患者手术处理情况及效果进行回顾性分析,探讨该病的治疗方法及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年1月至2010年12月42例肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压的患者,其中男16例,女26例;年龄44～67岁,平均年龄52.5岁;病程3～17年;本组42例患者均为肝胆管多发结石,临床表现主要为发热、腹痛、腹胀、畏寒、贫血、黄疸、消瘦、乏力、呕血及便血等;其中有1～3次胆道手术史者8例;依据HBV-Ag检查阳性与否确定胆汁性肝硬化28例;肝炎后肝硬化组14例。所有患者均经手术和病理证实为肝硬化。肝功能Child分级:A级4例,B级30例,C级8例;其中合并食管静脉曲张伴出血7例,术前严重黄疸、大量腹水及肝昏迷2例。急性梗阻性化脓性胆管炎9例。

1.2 临床诊断

患者主要表现为发热、黄疸、腹痛而且反复发作、消瘦、乏力、贫血、呕血及便血,经B超、CT等检查确诊。

1.3 治疗方法

本组42例患者术前均经必要的护肝、支持以及针对消化道出血治疗等围手术处理后,经CT、B超、MRl等影像学检查,确定梗阻部位及肝脏形态、脾肿大和腹水情况、并根据肝胆管结石所处位置情况结合患者病情制定治疗方案。以上消化道出血的32例患者全部接受手术治疗。手术均以胆总管切开为主要手术方式,对梗阻部位结石预以清除,部分患者辅以肝内胆管或肝管切开,本组42例患者中单纯胆总管切开T管引流11例;肝外胆管与空肠Roux-en-Y吻合4例,肝实质、肝内外胆管切开取石T管引流2例,肝圆韧带修补胆管狭窄3例,左半肝切除7例,左肝外叶切除4例,脾切除门奇静脉断流术4例,食道胃底曲张静脉预防性套扎7例,伴上消化道出血的10例患者先进行止血,再行根治手术,其中3例止血无效死亡。

1.3 统计学方法

2 结果

从表1可以看出,本组病例治愈35例,治愈率83.33%,随访6个月,无一例复发肝胆管结石,肝功能逐渐恢复。死亡7例,死亡率为16.67%。死亡原因为放弃治疗出院3例;术后上消化道出血,肝功能衰竭3例,多器官功能合并重症化脓性胆管炎感染中毒性休克1例。

3 讨论

肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压是因长期机械梗阻及反复的肝胆管炎症,导致门静脉区纤维组织增厚,管腔缩小,不规则,门静脉血回流减少,导致肝萎缩而产生的门静脉高压症[2]。当肝胆管结石发展到门静脉高压、肝硬化时,提示病程已经进入后期。该病外科处理难度大,术后并发症多,死亡率高。早期确诊实施手术祛除结石,解除梗阻使肝胆管减压,可终止或逆转肝脏的病理改变,否则,将导致胃底食道静脉曲张和严重的脾肿大和脾功能亢进,继而引起慢性肝功能衰竭[3]。从本组42例肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压患者情况显示,死亡率达16.67%(包括3例放弃治疗出院的患者)。

表1 本组42例肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压患者治疗情况

肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压的手术时机的选择非常重要,当肝功能损害不明显或为可逆性,病程处于胆道梗阻、感染或纤维化阶段,门静脉高压尚不明显,应争取尽早行根治性手术,经祛除肝内胆管结石,解除胆道狭窄后,通常情况下患者肝硬化门脉高压有缓解趋势。当病程进入胆汁性肝硬化、门脉高压阶段时则应根据当时病人情况和主次要矛盾两方面考虑,其中有无上消化道出血是最重要的因素,本组42例患者中有10例伴有上消化道出血的患者在治疗时即先进行保守止血治疗后再行根治手术,效果满意。据相关文献报道,肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压若有上消化道出血,先行非手术治疗,无效者行急症手术止血,但死亡率甚高;因此,对肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压患者在术前应对患者的情况进行充分评估和准备,谨慎掌握适应证,制定个体化手术方案,尽量改善肝功能,提高白蛋白水平,纠正凝血,防止术中、术后大出血;在术中须对肝胆管结石和门静脉高压症2种疾病进行兼顾,解除梗阻是首要的[4],从本组42例患者术后情况看,解除梗阻后大部分患者效果良好,24例患者经1次彻底的肝胆管结石清除手术,半年后复查,肝脏缩小,肝功能改善,说明解除梗阻,彻底祛除胆汁性肝硬化的致病因素,可使肝损害恢复。

综上所述,肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压患者可采用分期手术或一次性手术,尽量取尽残石,解除梗阻,建立充分的肝胆管内外引流,同时采取有效的护肝治疗,改善肝功能控制并发症是降低死亡率的关键。

[1]易仁政,王永刚.肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压的外科处理[J].医学临床研究,2006,23(6):883～884.

[2]李莉,刘志苏.肝胆管结石合并门脉高压症的外科治疗进展[J].西部医学,2011,4(4):780～781.

[3]Kim YT,Byun J S,Kim J,et a1.Factors predicting concur-rent cholan-giocarcinomas associated with hepatolithiasis Hepatolithiasis[J].Hepatogastroenterology,2003,50:8～12.

[4]何振平.肝胆管结石并发门静脉高压症的外科治疗[J].中国实用外科杂志,2004,1:72～73.