老年临终患者并发深部真菌感染的相关因素分析

姜宏宁 余敏 张慧荣 杨波 龙霖梓

临终是指各种疾病终末期，国外一般将无治愈希望、预计生存期在6个月以内的患者称为临终患者;我国尚无统一标准，大多学者认可的预计生存期为3～6个月[1，2]。随着人口老龄化，恶性肿瘤发病率的增高，老年临终患者就诊数量逐年增加。老年临终患者常并发慢性肺病、心脑血管及糖尿病等基础疾病，免疫力低下，加之长期住院，致使院内深部真菌感染的发病率逐年增高[3]。为探讨老年临终患者深部真菌感染的相关因素，比较研究我院358例老年临终患者的临床资料，分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例和对照选择 2009年5月至2011年10月住院诊治的358例老年临终患者，年龄62～98(73.30±8.54)岁，恶性肿瘤患者249例(69.55%)，全部均有病理检查结果，非恶性肿瘤患者109例(30.45%)，病因明确。其中并发深部真菌感染91例为观察组，诊断标准参照卫生部2001年《医院感染管理规范》[4]，并根据临床表现及送检标本培养出真菌而诊断为感染病例。①临床表现主要为发热，应用广谱抗菌药物无改善者。②无菌部位采集的标本(如血、清洁中段尿、胆汁、胸腹水、脑脊液等)中分离出真菌。③非无菌部位(粪便、痰、咽拭子等)分离到条件致病菌(如白色假丝酵母菌)。④同一部位的标本经连续＞2次培养出同一种真菌或不同部位分离出同一种真菌。⑤多次镜检发现有真菌菌丝或芽胞。其余未并发院内深部真菌感染267例患者为对照组。

1.2 调查方法及内容 病历记录为依据，统一调查表。内容包括可能与医院深部真菌感染相关的11个因素:年龄，性别，是否为恶性肿瘤，感染前住院天数(天)，体力状况评分(ECOG)，吸烟指数(吸烟支数×吸烟年数)，血清白蛋白水平，血红蛋白水平，抗生素使用，糖皮质激素使用，侵入性操作情况。

1.3 统计学方法 Excel录入数据，SPSS 15.0统计软件处理数据:单因素非条件 Logistic分析 OR(Odds Ratio)值及其95%可信区间，多因素Logistic回归分析。各变量代表因素及赋值见表1。

表1 各变量赋值表

2 结果

2.1 相关因素与深部真菌感染单因素非条件Logistic分析(见表2)。年龄住院天数(感染前)、体力状况评分、吸烟指数、血白蛋白水平、抗生素使用、糖皮质激素使用、侵入性操作与老年临终患者并发深部真菌感染具有相关性，性别、是否为恶性肿瘤及血红蛋白水平与并发深部真菌感染无相关性。

2.2 老年临终并发深部真菌感染多因素分析 根据单因素分析结果，将变量进行Logistic非条件逐步回归分析，最终进入回归方程的有8个变量(见表3)。OR值依次排序:抗生素使用、侵入性操作、糖皮质激素使用、体力状况平分、住院天数、年龄、吸烟指数及低蛋白血症是老年临终患者并发深部真菌感染的危险因素。

表2 单因素非条件Logistic回归分析结果

表3 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

真菌属于条件致病菌，广泛存在于正常人的皮肤、黏膜等部位。近年来，院内深部真菌感染发生率及病死率日益增多，已引起临床医生和真菌学专家的高度重视[5]。老年临终患者处于疾病终末阶段，从所患疾病而言，晚期恶性肿瘤占有比例较高，同时患者往往合并导致机体免疫功能下降的一种或多种基础疾病:如糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病等。患者反复或长期住院治疗，而且抗生素、激素等药物使用频繁，医院内条件致病菌的感染逐渐增多。另外，此类患者医源性因素较为复杂，因病情采用侵入性操作，创伤部位发生真菌感染及经淋巴结及血液循环引发深部真菌感染的几率增加。

本研究显示依据风险高低(OR值)依次排序:抗生素使用、侵入性操作、糖皮质激素使用、体力状况评分、住院天数、年龄、吸烟指数及低蛋白血症是老年临终患者并发深部真菌感染的危险因素。多项研究表明，真菌感染率的增加与抗生素的广泛使用有密切关系[6，7]。老年临终患者长期住院、反复感染，较长时间使用广谱抗生素，导致相关问题有:菌群失调，耐药性变异，毒性作用。大量使用广谱抗生素可使中性粒细胞释放过氧化物减少，不能有效地破坏菌丝细胞壁及DNA。菌群失调，而真菌得以生长、繁殖进而并发深部真菌感染。另外长期使用抗生素对肝、肾、骨髓等重要脏器有损害作用，间接有利于真菌生长。激素和免疫制剂的应用，抑制了炎性反应造成吞噬细胞功能减弱，抗体生成减少，机体免疫力下降[8]。

凡是诊疗操作，需进入血道、空腔脏器、腔道间隙、组织等部位，可能造成局部不同程度损伤或出血的诊疗均应视作侵入性诊疗操作[9]，侵入性操作导致的医院感染的报道日益增多[10]。完整的皮肤黏膜是人体抵抗病原体入侵的第一道防线，随着现代医学发展，各类创伤性侵入诊治手段增多，如内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置、牙钻、采血针、吸血管、监控仪器探头等，侵入性操作打破了这些天然防御屏障，增加了条件致病菌的感染机会，导致老年患者发生院内真菌感染的危险因素[11，12]。

体力状况评分主要体现临终患者意识及肢体活动等状态，长期卧床及生活不能自理，或者意识不清等体力状况都明显提高深部真菌感染的几率。老年临终患者的咳嗽反射减弱，支气管腺体增生，分泌物增多，黏膜纤毛清除功能降低，痰不易咯出，使上呼吸道病原菌向下呼吸道蔓延，易发生真菌感染。同时，据统计临终患者中60%是癌症患者[13]，老年恶性肿瘤中肺癌比例较高，肺癌患者大多有咳嗽、咳痰症状，在确诊前常进行经验性抗菌治疗及支气管镜检查或肺穿刺活检，会损伤呼吸道屏障，而肺癌对呼吸系统防御功能的直接破坏，将导致真菌感染机会大大增加。体力状况较差的卧床患者，胃肠功能下降，易出现肠道菌群失衡，其中肠道肿瘤患者机体抵抗力低下，肠道疾患使用抗厌氧菌药物几率较高，均导致真菌感染。高吸烟指数是肺癌的诱因，吸烟也导致呼吸道受损、肺功能减退，成为并发真菌感染的危险因素。

住院时间的延长，既是真菌感染的诱因，也是真菌感染的后果。住院第7～14 d发生医院感染者多见[14]。住院时间越长，发生下呼吸道感染的危险性就越大，住院时间与医院感染呈正相关系[15]。研究表明[16，17]，原发病情越重，年龄越大，住院时间越长，发生继发真菌感染的可能性越高。

年龄不是一个独立的危险因素。随着年龄的增加，机体各系统的生理功能减弱，免疫功能低下。另外，多种慢性病的发生与高龄均有密切关系，老年患者患慢性病多、受累脏器多、器官功能衰退、病程及治疗周期长，成为发生医院感染的高危人群[18-20]。血浆白蛋白既是维持机体内环境的重要成分，又是参与机体免疫所必需的物质。低蛋白血症导致机体内环境紊乱，血浆胶体渗透压降低，组织水肿。同时，各种机体免疫物质合成减少，机体免疫力下降。因此，营养状况差，并发低蛋白血症也是院内肺部真菌感染的重要诱因[21，22]。

综上所述，了解老年临终患者深部真菌感染的相关情况，实际工作中应该加强对真菌感染的认识和警惕性，对高龄患者尽量避免医源性危险因素的产生。针对存在危险因素的患者，及时进行病原学分析，了解细菌的种类和耐药情况，选择敏感的窄谱抗菌药物治疗，尽量避免多种抗生素同时治疗，坚决杜绝经验性用药。同时重视患者原发病及基础疾病的治疗，控制血糖，加强支持、营养治疗，及时纠正低蛋白血症、贫血等，有效改善患者机体机能，有利于防治深部真菌感染，提高老年临终患者的生活质量。

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