ICU应用有创血压监测的护理新进展

2012-08-15宋凌菁李冬英

实用临床医学 2012年5期

宋凌菁，李冬英

（南昌大学第二附属医院综合ICU，南昌 330006）

有创血压监测（invasive blood pressure monitoring，IBPM）已广泛运用于临床。该方法可以直接监测血压的变化，比袖带监测更能准确、及时地反映血压变化，是ICU常用的监测手段。因测压准确、留取动脉血方便，在临床应用逐渐增多。但IBPM为侵入性监测手段，又容易受到外界干扰。因此，加强实施患者的科学护理，不但可以减少相关并发症的发生，而且可以确保监测数据准确无误。所以，了解关于IBPM护理的最新研究进展，对提高相关临床护理效果具有十分重要的意义。

1 概念

IBPM为直接感知血液内的压强,将套管针置于动脉血管内连接延长管、传感器及监护仪,传感器将导管内液体压转换为电信号输入监测仪,最终将其转换成数字和波形，显示于屏幕上［1］。有创测压较无创测压高5～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［2］。一般股动脉收缩压较桡动脉高10～20 mmHg，而舒张压低15～20 mmHg，足背动脉收缩压可能较桡动脉高10 mmHg，而舒张压低10 mmHg。

2 操作方法

2.1 仪器用品准备

实施IBPM需要准备以下仪器用品：穿刺针（成人18～20 G，儿童22～24 G）［3］、多参数监护仪、配套有创压力传感器和压力换能器、冲洗装置（延长管、生理盐水500 mL+肝素钠12500 U［4］加压袋）。

2.2 实施穿刺

穿刺部位首选桡动脉，因为桡动脉位置表浅，相对固定，穿刺容易成功，也便于同定和观察。其次是足背动脉、肱动脉、股动脉、腋动脉等。而股动脉、腋动脉、肱动脉位置关系不易固定易发生感染、穿刺失败形成血肿压迫或血栓堵塞而影响穿刺侧肢循环，一般只用于严重低血压周围动脉不易触及时［2］。操作时，一般穿刺针与皮肤呈30°～40°角，若有鲜红色的血液喷至针蒂，表明内针已经进入动脉，此时将穿刺针压低15°，再向前进针约2 mm，如仍然有回血，送入外套管，拔出内针，有搏动性血液喷出，说明导管位置良好，即可连接测压装置。

2.3 数据监测用换能器测压方法

换能器测压指通过压力传感器将机械能转变为电信号而测得的数据［5］。

3 IBPM管道的管理

3.1 测压管道的连接

在穿刺成功后，应立即连接冲洗装置，调整压力传感器的高度平右心房的水平，一般放在腋中线第4肋间［4］。压力袋内的肝素钠盐水（配置浓度为2～4 U·mL－1），24 h更换1次。

3.2 方波实验

方波实验是用来确认监测设备是否正常工作。其步骤为：打开压力记录走纸，使用快速冲洗装置冲洗管道1 s以上并迅速复原，走纸上显示一个快速上升的方波。并快速下降至基线以下（下降支）后再升至基线以上（上升支）［6］。如见异常波形如圆钝波、不规则波、高尖波、低平波等，除患者症状外，还应考虑管道是否折叠，管道内有无气泡及血凝块堵塞，穿刺针位置是否恰当等因素。一旦出现异常情况，应立即冲洗或更换管道，调整穿刺针位置并重新调零。

3.3 压力换能器的调零

监测取值前实施调零操作，郭景波［7］在文章中指出最好每4 h调零1次，测压过程中如对数值有疑问时，须随时核对零点，并仔细观察监护屏幕上的压力波形。波形及数值显示客观时才可记录。如监护仪上动脉波形消失，可能由动脉堵塞引起。应用注射器抽吸，如无回血，须立刻拔出动脉导管，严禁动脉内注射加压冲洗。

3.4 管道维护及注意事项

定时冲洗管道，保持通畅，防止血液凝固堵塞，以确保动脉测压的有效性和预防动脉内血栓形成。贺俊匣［6］提出最好30～60 min冲洗1次，每次冲入2 mL（药液浓度为2～4 U·mI-1），以避免冲入量过多引起出血。如需经测压管道采血，则采血后立即冲洗测压管，防止血液凝固堵塞。做好妥善固定，各管道连接紧密，无漏液、漏气。如有污染，及时更换。传感器的塑料盖内要充满液体，无气泡。目前多采用一次性传感器，这类传感器基本上都是将传感器芯片、三通、冲刷装置封装成一个整体，避免泄露和其他连接上的缺陷［8］。当需要延长管时，所连接的延长管要有一定的硬度，以免在压力袋充气时管道过度扩张，产生误差［9］。

4 常见并发症的预防及护理措施

4.1 防止血栓形成

有资料［10］表明，实施IBPM引发血栓形成的概率为20%～50%，手部缺血率小于1%。其主要是由于置管时间过长、导管过粗或质量较差、反复穿刺或血肿形成以及重症休克或低心排综合征等因素所引起。因此，为防止血栓形成应做到：1）在行桡动脉穿刺前进行A11cn试验，以判断尺动脉掌浅弓的血流是否充足。操作者用两手摸患者的桡动脉及尺动脉，然后将患者穿刺侧手上抬，另一操作者协助患者握拳放松6～7次后，由第一操作者两手压迫桡动脉及尺动脉，然后解除对尺动脉的压迫，观察手掌颜色，如手掌6 s内由白转红，说明实验阴性，可行穿刺；如大于7 s，应谨慎；如大于15 s，禁止穿刺［11］。2）努力提高穿刺技术，尽量做到一针见血，避免反复穿刺损伤血管。3）发现血凝块应及时抽出，禁止注入。如抽出有困难，立刻拔管。4）保证冲洗装置通畅，定时冲洗，取血标本后立即将血液冲回血管内。除上述预防措施外，密切观察术侧远端手指或足趾皮肤的颜色与温度，并通过同侧手指套血氧饱和度动态监测手部的血运情况，发现缺血征象如肤色发白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管［12］。固定肢体不要包扎过紧或行环形包扎。动脉置管时间长短与血栓形成相关，一般不宜超过7 d［13］。

4.2 预防动脉空气栓塞

由于冲洗装置排气不彻底，管道系统连接不紧密，以及更换肝素帽或采集血标本时，空气很容易进入。残留的空气不仅能引起空气栓塞，还会影响测压数值，三通开关、换能器等常常是空气容易残留的部位。因此在实施护理时，要注意拧紧所有接头，确保开关无残气；避免增加不必要的开关和延长管；应在取血或调零后，要快速冲洗开关处。

4.3 预防动脉出血

IBPM引发的动脉出血通常是由于留置管脱落或留置管路中各个接头连接处脱落。发生动脉出血后，如果发现不及时，会导致非常严重的后果。一方面，妥善固定穿刺管及延长管，当患者烦躁不合作时，应予以肢体约束，更要勤观察，发现局部有出汗或渗出及时更换敷贴。另一方面，在进行各项治疗护理工作时，避免牵拉导管，将动脉置管处暴露，加强巡视。同时因肝素在肝脏代谢，大部分代谢物从肾脏排出。对老年人及肝肾功能不良者尤应注意出血倾向［14］，应观察穿刺部位有无渗血、淤血，皮肤有无出血点等情况。

4.4 预防血肿

穿刺失败及拔出穿刺针时未有效地压迫止血，患者凝血功能障碍或肝素用量不当，术后穿刺侧过于屈曲等情况，通常会引发血肿，尤其是应用抗凝剂的患者。应提高穿刺技术，避免反复穿刺损伤血管。当患者凝血功能障碍时，慎重考虑是否行动脉置管。术后嘱患者保持术侧肢体伸直，短期内患者如有活动注意局部观察，以防部分导管脱出导致局部渗血形成血肿。拔管后局部按压5 min以上，按压点要在血管进针点。必要时局部用绷带加压包扎，30 min后予以解除。如果出现血肿可局部用50%硫酸镁湿敷或频谱仪照射［13］。

4.5 预防感染

IBPM诱发的感染通常主要是有导管直接与血管相通，破坏了皮肤的屏障作用，导管放置时间长，细菌容易通过三通或压力传感器进入体内。为预防此类感染的发生，穿刺过程要严格执行无菌技术，局部皮肤感染应及时拔管更换测压部位。每日消毒穿刺点及更换无菌贴膜1次［15］。密切观察穿刺部位有无出血，防止细菌从导管入口进入血液，而导致逆行感染发生菌血症及败血症。三通管应用无菌巾包好，24 h更换［16］。拔管后要进行常规导管尖端细菌培养，置管时间不能超过1周。

5 小结

IBPM是通过动脉置管建立的，既可以观察动脉血压，又可以反复采血监测血气分析及其他血液标本，减轻患者痛苦和护士工作量。同时，IBPM又是一种侵入性操作，并发症种类较多且发生率较高。因此，实施IBPM操作，护理人员的技术水平和规范操作至关重要。同时高度关注并认真做好相关并发症的预防及应对也必不可少。加强护理人员的技术培训，提高护理能力和水平，同时改进监测设备和技术手段，减少引起并发症的因素，将是今后努力的方向。

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