活血化瘀治疗中风的临床应用进展

2012-08-15袁昌杰班小姣

实用心脑肺血管病杂志 2012年5期

袁昌杰，班小姣

中风又称脑卒中，即西医学中的急性脑血管病，具有发病率高、患病率高、致残率高、复发率高的特点，且仍以每年5.0% ～7.7%的速度递增［1］，已成为当今严重危害中老年人生命与健康的主要公共卫生问题。中风有出血、缺血两种不同的病理性质，其中缺血性脑卒中约占所有脑卒中的80%［2］，因此，缺血性卒中是当前防治脑血管病的工作重点。对缺血性中风的研究在治疗上是百家争鸣，现代医学认为:缺血性中风是脑动脉硬化、血栓闭塞，引起脑组织缺血缺氧而坏死所致［3－4］，及时溶栓、开通闭塞的脑血管是现代西医治疗缺血性脑卒中最有效的治疗手段。而中医认为，缺血性中风的病因病机不外风、火、气、血、痰、虚六端，虽然病机复杂，但病理关键在“瘀血”。“瘀血不去，则新血不生”。活血化瘀法是中医学的一个重要理论和根本大法［5］，可改善脑组织血管微循环，促进血肿吸收和侧支循环的建立，有利功能恢复，在缺血性中风的治疗中具有重要意义，运用也愈加广泛。本文总结了近些年来各种活血化瘀法在缺血性中风治疗中的应用，现报道如下。

1 益气活血

益气活血法治疗中风后遗症是中医传统的治疗方法。清代医家王清任认为:“半身不遂，亏损元气，是其本源”及“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”。《杂病源流犀烛·中风源流》指出:“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病，少壮无是也，然肥盛之人，或兼平素嗜欲太过，耗其精血，虽甚少壮，无奈形盛气衰，往往亦成中风。”均提示气虚血瘀是中风病的重要病机，贯穿于疾病的始终。因劳倦内伤或年迈虚衰，气血不足，脉络空虚，气为血之帅，血为气之母，气虚血瘀，血脉瘀滞，脑脉闭塞而成中风。石西康［6］通过药理研究、病案举例等多方面论证，认为缺血性中风的病因主要是气虚血瘀，病机为气虚、血瘀痹阻脑络，经脉失养，故以益气活血、化瘀祛风为原则，治疗以补气为主，兼以活血通络。益气活血药物具有抗血小板聚集、改善血液流变性、增加大脑的灌注，且有扩张血管及抗自由基损伤的作用［7］。罗卫东等［8］用补阳还五汤化裁治疗缺血性中风后遗症患者，基本方由黄芪、当归、赤芍、桃仁、红花、地龙、丹参、鸡血藤、川芎等组成，病程长者加四虫汤，高血压者加钩藤、羚羊角粉，语言不利者加石菖蒲、郁金、白芥子等，结果150例中基本治愈18例，显效75例，好转42例，无效15例，总有效率为90%。

2 补肾活血

缺血性中风多发于中老年人，人体衰老，肾气由盛转衰，髓海空虚;肾精不足，精不化血，血脉不充，血行迟缓亦为瘀。肾虚血瘀是缺血性中风的病理基础［9］。《素问·脉解篇》指出:“内夺而厥，则为痱，此肾虚也”。有学者总结了补肾活血法在缺血性中风治疗中的作用［10］:降低胆固醇及三酰甘油水平;显著抑制由ADP诱导的血小板聚集，具有抗血栓形成作用;降低血管通透性;对部分凝血活酶时间 (KPrr)和球蛋白溶解时间 (ELT)有明显作用，说明该药具有一定溶血栓作用。张树泉等［11］以补肾活血为治法，组方补肾活血方，用大鼠脑缺血模型进行研究，证明该方能明显降低大鼠缺血边缘区神经细胞的凋亡数量，显示了良好的抗凋亡作用。韩国英［12］自拟补肾活血方治疗缺血性中风120例，提示补肾活血法可显著调节缺血性中风患者的血脂代谢，改善血液黏稠度。

3 滋阴活血

缺血性中风多见于中老年人，这类人群平素精血亏耗，筋脉失其濡养而易变生内风，临床发为中风。在血瘀证治疗中佐以滋阴法具有滋润脉道，促进血行，滋补阴液，行血增水，扶正养阴，消除瘀结的作用［2］。刘连尊等［13］以养阴活血法拟方治疗30例缺血性中风患者，临床总有效率为90%，临床观察发现可改善患者语言表达能力，改善上肢远、近端肌力、下肢近端肌力和综合能力。

4 清热活血

瘀热阻窍是缺血性中风急性期的中心病理环节［14］。对缺血性中风患者的证候研究显示，热毒和血瘀均是其主要证型［15］。瘀血阻塞脑络，郁久必然化热，而致瘀热壅滞脉络，互结为患，阻塞脉道，势必造成各种神经功能缺失症状及体征。张秉成所说“血瘀之处，必有伏阳”(《成方便读·复元活血汤》)，孙思邈在《千金方·千金翼方》中亦云:“凡中风多由热起。”故脑中蓄血必然形成瘀热阻窍之证。瘀热留滞不去，势必损害脑元，滞碍神机。缺血性中风患者常因脏腑功能失常，气血津液紊乱引起火热内生，横窜经络而致病。谭锋等［16］以《千金方》犀角地黄汤为基础方进行加味组成凉血散血方治疗缺血性中风患者70例，总有效率在87%以上，疗效良好。

5 化痰活血

痰瘀阻络是缺血性中风的重要病机［17］。痰瘀同因、痰瘀互生，故痰浊和瘀血常互相胶结，相兼为病，使清窍被蒙，或直伤脑髓神明，故出现卒倒暴仆，㖞僻不遂等中风证候。唐容川《血证论》说:“瘀血既久化为痰水”。《医宗必读》指出:“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”吴文辉等［18］通过对不同年龄组缺血性中风患者的证候分布规律进行调查分析，发现缺血性中风频率最高的证型是痰湿证，其次是血瘀证，两证组合形式出现最多，其中以痰湿证和血瘀证组合最多。提示痰、瘀是缺血性中风的基本病理变化。

6 养血活血

《景岳全书》“血有虚而滞者，宜补之活之”。加味活血汤(生箭芪一两，当归五钱，龙眼肉五钱，真鹿角胶三钱，丹参三钱，明乳香三钱，明没药三钱，甘松二钱)为张锡纯治疗脑贫血性中风的有效方剂，适用于中风后遗症期［19］。

缺血性脑卒中是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。多年来，随着临床和基础等方面对中风研究的不断深入，中医药治疗缺血性中风取得了显著发展。活血化瘀法治疗缺血性中风既符合中医理法，切中病机，又具现代医学研究基础，故可视为缺血性中风的治疗大法，正确地应用各种活血法对于提高缺血性中风患者的临床疗效是至关重要的，特别是对于一些不能溶栓、溶栓后再闭塞或无复流现象的患者，今后也会发挥越来越重要的作用。但是，中风病病因病机复杂，随着病情演变及治疗等干预，证型不断地改变，因而即使只是活血一途，也需在辨证论治的基础上合理应用，不能滥用而抛弃其他治法。虽然活血化瘀的中药制剂，其良好的预防效果已得到了广大患者及临床医生的一致肯定，但是至今在缺血性中风超早期血流再通疗效的确切性上，以及使用活血化瘀法的时间窗的认同上，尚缺乏真正有说服力的循证医学证据，还需待医学者进行更多的循证医学研究来支持这一治法的更深入运用。

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8 罗卫东，李力.补阳还五汤治疗中风后遗症150例疗效观察［J］.中医药学报，2005，33(5):49－50.

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10 周清安，李建生，王至婉，等.肾虚血瘀在老年缺血性中风发病中的地位及意义［J］.中国中医急症，2003，12(1):67－68.

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12 韩国英.补肾活血法对缺血性中风患者血脂和血液流变学的影响［J］.陕西中医，2010，31(10):1329－1330.

13 刘连尊，张书义，邢善东.缺血性中风中医养阴活血法临床治疗观察［J］.中国现代药物应用，2008，2(8):30－32.