肺段支气管剔除治疗支气管扩张症的疗效观察

孙新平，丁晓煜，赵文鹏，朱宗迅，李 渊，张天锋

多肺叶或双侧支气管扩张时肺切除手术造成肺功能损伤较大，肺段支气管剔除术治疗支气管扩张症是一种比较新的术式，为尽可能多的保留肺功能。我院自2004年12月—2007年12月对30例支气管扩张症采用肺段支气管剔除术进行治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例均为我院收治的支气管扩张症患者，均经支气管碘油造影、胸部X线摄片及胸部CT检查确诊;男21例，女9例;年龄16～41岁，平均31.9岁;病史3～15年，平均6.5年;其中囊性扩张6例，柱状扩张9例，混合性扩张15例;双侧病变4例，单侧11例;病变程度:3个肺段5例，4个肺段12例，5个肺段9例，5个以上肺段4例;均有反复咳脓痰及咯血、发热等症状;术前检查提示拟行支气管剔除肺段组织均无明显炎症、空洞、肺不张及肺纤维化。

1.2 方法 手术前均进行心电图、肝肾功能、血糖等常规检查，应用有效抗菌素控制肺部感染，超声雾化吸入及严格体位引流排痰处理，痰量控制在20～50ml/d。所有患者均全身麻醉，麻醉生效后，标准开胸切口，首先探查相应部位的肺组织膨胀及弹性情况，切除实变、严重纤维化或毁损的肺叶，确认无严重纤维化或其他病变后方可保留。然后根据术前检查结果，结合术中探查，找到扩张的支气管。在其根部解剖游离出段支气管，关闭下叶支气管残端。近端结扎缝合，用组织钳提起远残端，吸净远端肺段支气管腔内分泌物，消毒，并在段支气管开口部切开肺组织1～2cm，紧贴支气管外壁向远端游离直至无软骨部，钳尖切断剔除，并尽量剔除远端囊状扩张的细支气管，切勿损伤肺段动、静脉。缝合剥离的肺组织创面，根据胸内残腔，在距胸壁0.5cm处环形切断膈肌，前达心膈角，后至脊柱前外侧部，其切缘缝扎止血，将膈肌上移2～4肋间，用粗丝线缝合于相应肋间。吸引气管分泌物，吹气见余肺膨胀良好，以09%的氯化钠溶液冲洗胸腔，不留无效腔。置胸腔引流管，关胸。

2 结果

共剔除肺段支气管64支。术中失血量300～600ml，平均380ml，手术当天胸腔引流量350～550ml，无手术死亡病例。胸腔引流管术后第3～5天拔除。术后胸部X线片示肺膨胀良好，无残腔。术后1例出现肺不张，经纤维支气管镜吸痰后肺复张。住院2～3周均痊愈出院。随访6个月，患者症状消失，复查血气分析检查均正常，胸部X线片示肺膨胀良好，未发现残腔、积液。无1例复发。

3 讨论

支气管扩张症，尤其是左下叶并舌段支气管扩张者临床较为多见，以往对于支气管扩张症采用肺叶或肺段切除术，因病变范围广、切除肺组织较多，将正常支气管一并切除，撕脱病肺段必然造成相邻正常肺段较大的创面，术侧胸内残腔大，可损伤段间静脉，术后常导致余肺组织过度膨胀可造成代偿性肺气肿，同时纵隔、支气管移位致支气管扭曲，引流不畅，可发生新的支气管扩张，术后对肺功能有相应损害［1］。若缝合创面时若处理不严密，将导致术后长时间漏气，极易发生断面瘘及脓胸等并发症。

组织解剖学上，相邻肺泡隔上有1～6个肺泡孔 (Kohn孔)，当年龄增大或支气管阻塞时，肺泡孔数目增多，籍此肺泡孔建立旁路通气［2］，此外，细支气管肺泡间Lambert通道和细支气管间的侧支通道也参与旁路通气的建立。因此只要有旁路通气来源，就能保存这部分肺组织的气体交换功能。根据以上解剖生理特点，采用支气管剔除术，既切除了永久性病理改变的部位－病变支气管，保留相应的支气管动、静脉，出血少，无需特殊止血，又尽可能多地保留正常肺组织以减少术后肺功能的损害。同时该手术方法简单，不会伤及邻近肺组织，保留的膨胀肺组织充填胸膜腔，减少了术后严重并发症的发生［3］，克服了以往术式的不足。由于创面小，间断缝合2～3针即可，缝合后不会发生漏气，也不会引起肺体积缩小。有学者通过动物实验对支气管剔除术后进行支气管造影、动脉血气分析及再次开胸组织学检查证实，余肺组织不仅存在通气功能，而且具备换气功能，不仅通过充填作用间接地改善了肺功能，更是直接地保护和改善了肺功能，为临床进行支气管剔除术的安全性及可行性提供了依据［4］。本组剔除肺段支气管后的余肺在术中及术后均膨胀良好，损伤较小，出血少，未发现胸腔积液及胸膜腔感染，术后随访也证实肺膨胀良好。未出现漏气、咯血、继发肺炎等。

但是也要做好手术条件的选择，如果肺裂不全，肺组织旁路通气潜力将增加。若下叶存在4个肺段支气管扩张，则单纯支气管剔除术难以保证其正常通气，发生术后并发症的可能性会增加，因此，这种情况应首选肺叶切除术。对肺段支气管扩张症合并有肺不张、肺脓肿、结核空洞者，肺叶或肺段病变长久、严重肺纤维化、发育不全，缺乏恢复肺气体交换功能的病肺，不妨切除。对拟行支气管剔除的患者应选择炎症静息期进行，并做好必要的肺部准备及改善全身状态。手术中应注意准确定位病变支气管，探查保留肺段组织弹性及膨胀情况，剔除肺段支气管时，动作应轻柔，勿损伤肺段动、静脉。遇支气管炎症纤维化与肺粘连紧密时，应该锐性分离切除病变。肺组织创面止血要彻底。术毕吸净气管内分泌物，加压通气使余肺膨胀。术后注意鼓励咳嗽、排痰，若出现肺不张等应及时处理。

综上所述，只要掌握好手术条件，采用肺段支气管剔除术代替肺段切除术治疗支气管扩张症是可行的，手术方法简单，不仅切除了病变支气管，出血少，减少了术后并发症，克服了以往术式的不足。值得临床推广。

1 龚军，姚克兴，李海根，等.支气管剔除术治疗肺叶并肺段支气管扩张症 ［J］.江西医药，2004，39(2):103－104.

2 李先锋，马金山，张铸，等.肺段支气管剔除术治疗支气管扩张症8例［J］.新疆医科大学学报，27(6):627.

3 穆峰，陈钢，蔡瑞君，等.肺段支气管剔除术在气管扩张症外科手术中的应用［J］.第二军医大学学报，2000，21(2):165－168.

4 汤服民，罗运成，吴铁军，等.肺段支气管剔除治疗支气管扩张症18例 ［J］.实用医药杂志，2004，22(11):1041.