肠梗阻402例临床分析

陈龙军，田允洲

（1.上犹县油石中心卫生院外科，江西 上犹 341201；2.上犹县人民医院外科，江西 上犹 341200）

机械性肠梗阻是外科的常见疾病，笔者对上犹县油石中心卫生院1996年1月至2011年12月收治的各类小肠梗阻患者402例临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

402例患者中男233例、女169例，年龄1～73岁，平均35岁。起病至入院时间1～11 d，平均2 d。既往有呕吐或大便排出蛔虫病史24例，有腹部隐痛病史64例，有腹部手术史72例，其中阑尾切除27例、胃部手术8例、脾切除3例、胆道手术4例、剖宫产10例、子宫及附件手术8例、小肠手术8例、嵌顿疝术 4 例。 平均住院时间 12 d（5～25 d）。

1.2 临床表现

以急性阵发性腹痛及腹胀为主要表现，91例出现过呕吐，其中15例呕吐过蛔虫，肛门排气逐渐减少或完全停止。大部分病例可见腹部不同程度膨隆，50例可见肠蠕动波及肠型，29例触及条索状包块，20例有明显腹膜刺激征，腹部X线透视（或平片）可见不同程度的肠道郁气、积液，15例腹腔穿刺抽得淡红色血性液体，24例呈现休克征象。

1.3 治疗方法

入院后即给予解痉、镇静、补充液体，纠正水、电解质紊乱，纠正酸碱失平衡。禁食放置鼻胃肠行胃肠减压，选用适当的抗生素以防治感染。

对一般情况尚好，无腹膜刺激征，无休克征象，考虑为蛔虫性肠梗阻可能性大的儿童患者则抽尽胃液后从胃管中灌入食用花生油40～110 mL·次-1，1～2次·d-1，连用2～3 d。适时对条索状进行适度的挤压。对保守治疗无明显效果的病例，尤其是病情加重及（或）出现腹膜无刺激征，休克的病例则尽快实施手术。本组经保守治疗后病情缓解或痊愈的有130例，其中有66例儿童患者在大便排出多量蛔虫后症状消失；4例因病者年老体质甚差及经济等原因放弃治疗，自动出院。268例手术患者术中发现病变为：蛔虫堵塞30例、纤维粘连154例、小肠团块状粘连25例、纤维索带压迫10例、小肠扭转35例、食物残渣（核）堵塞5例、内疝2例、美克耳憩室炎肠间粘连7例；所施手术方法：松解术180例，肠管切开减压、异物取出术34例，复位术31例，小肠部分切除术16例，美克耳憩室切除7例。

1.4 预后

395例治愈，4例未完成治疗，3例因并发多器官功能衰竭死亡。并发症：切开化脓性感染7例，小肠瘘3例。

2 讨论

2.1 肠道蛔虫症及蛔虫性肠梗阻

肠道蛔虫症是由于食物被蛔虫卵污染等原因经口进入消化道，在小肠发育成为成虫，是小孩最常见的寄生虫病，尤其是家居环境差，卫生习惯不良的农村地区，近几年发病数量虽有明显减少，但临床仍有相当病例。肠道蛔虫症不仅影响宿主的肠道功能和生长发育，且还可能引起机械性肠梗阻、肠扭转甚至肠穿孔、胆道蛔虫、胆道结石、胆道感染等病症，所以应积极防治。目前，治疗肠道蛔虫症的药物如左旋咪唑、四咪唑、肠虫清等疗效确切，服用简便，价格便宜，实施药物预防和治疗应无困难，但应注意给药宜足量，有腹痛者则同时给予解痉药如654-Ⅱ等，易感人群可以考虑定期服用袪虫药。

对于出现肠梗阻征象的患者则应收入住院观察治疗，活蛔虫在没有成团、扭成结的情况下，一般不致于形成完全性梗阻。对非完全性梗阻，无腹膜炎表现一般情况尚可的患者采用从鼻胃管灌注食用花生油，由于植物油在肠道不易吸收可以杀虫，还可以起到润滑作用[1]。加之于适当的对蛔虫团块挤压，可以使团块散开，利于蛔虫在肠内的移动，利于虫体排出。如果虫体扭结成团，经过多种方法不能使其松解，则梗阻会逐渐趋于完全性，由于阻塞部位上下肠管运动快慢不协调，容易产生于阻塞部为重心的肠道扭转而使病较快恶化，所以通过一段时间的治疗观察发现病情无缓解，甚至加重时应及时行手术治疗，如团块接近回盲部，且能松开则可将虫体逐次挤入结肠，使梗阻得于解除，不然则应切开肠壁取出虫体，笔者采取团块近端用肠钳夹闭，从团块远端切开肠壁取虫，这样在手术中腹腔污染的机会更少或污染较轻。梗阻远端肠壁血运较好有利于肠壁切口的愈合。

2.2 肠粘连

腹腔粘连的形成多与腹内脏炎疾患、缺血、损伤及手术有关，就手术而言，目前用于预防腹内手术后粘连药物，方法尽管很多，有些确有一定的效果，但都不十分理想，术后粘连似乎难于完全避免。及时有效地控制腹内膜炎症，手术中轻柔地探查，尽量不损伤脏器浆膜，避免大块钳夹结扎组织，保持脏器良好的血流供应，尽量清除腹内炎性物、以及异物，对减少腹腔内纤维性粘连的形成有一定的益处[2]。

粘连性肠梗阻多为单纯性，不完全性，多数经过胃肠道减压调整肠管张力等保守治疗而使梗阻解除，肠管运行功能恢复。从治疗情况看，凡粘连致使肠管形成锐角，纤维索带压迫及肠管粘连成团块状的则在诸如肠管受到某些不良刺激运动剧烈而不协调时容易致完全性梗阻，甚至绞窄。其临床表现主要有：1）腹痛、腹胀无缓解反而加剧，腹肌紧张，压痛明显或有反跳痛等腹膜炎表现。2）经治疗腹胀虽有减轻但腹痛无改善，脱水、电解质紊乱难于纠正。3）呕吐频繁，经有效胃肠减压不能缓解或加重者。4）肠鸣音为高亢的金属音或明显减弱，甚至消失。5）腹胀不对称，腹部X线透视或平片见孤立固定的胀大的肠袢或充气积液肠袢增多、增大。6）腹腔穿刺抽得血性液体。

肠梗阻手术的目的在于解除梗阻，挽救肠管生机，恢复肠道通畅。分离纤维性粘连应尽量不伤及肠管浆膜，采用锐性分离，可能更容易避免肠管的撕裂；对不会使肠形成锐角的粘连可不予处理，因为手术剥离而可能产生新粘连[3]。对肠管绞窄经解除压迫、热敷、肠系膜血管周围注药封闭等措施后，无生机的肠管应予切除，但应尽量减少机体吸收毒性物，防止病情恶化，尽可能减少并发症的发生和降低病死率。

2.3 肠扭转

本组手术病例中有34例出现小肠不同程度的扭转，扭转幅度180°～270°，产生扭转的原因可能有：1）肠道某局部有一梗阻点；2）梗阻部分或相对固定点有一重物，肠道以该处为重心旋转；3）肠管运动加剧，肠道运动不协调；4）体位的突然变化。肠道扭转的趋势一旦形成，可能发展较为迅速，随着扭转幅度的加大，容易形成肠道闭袢梗阻，致肠管绞窄、坏死。如不能及时发现并解除梗阻后果将甚为严重。手术中肠管无坏死时采取迅速复位措施，有肠内异物时给予取出，团块粘连难于分离时行包括团块在内的肠管部分切除，对肠管生机可疑者，采取先行闭袢肠管减压，吸净肠内积液，后行复位。吸液减少虽有增加腹腔污染的机会，但可以减少机体对毒素的吸收，对肠管已坏死的则不行复位，直接切除坏死肠袢。

2．4 食物残渣（核）引起的肠腔阻塞

本组有5例因食物残渣（核）引起肠腔阻塞，其中未煮烂的牛肉团2例，未煮透白木耳2例，野山果核1例，前4例发生于老年人，均有牙龈残缺，未将食物咀烂而囫囵咽入，后1例主要原因是一次大量食用野山果，连果仁一并吞入，果仁经胃肠液作用而粘成团块阻塞肠腔。此症诊断有时难于及时确立，因为医者不一定考虑到食物残渣的可能性，患者可能隐瞒或忽略。该5例均在术后明确诊断，应引起重视。

[1] 李蕊，李颖.巧用输血器滴注花生油治疗粘连性肠梗阻的方法[J].现代护理，2006，12（4）：318.

[2] 李宁.重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗[J].中国实用外科杂志，2008，28（9）：689－691.

[3] 伍晓汀，周勇.肠梗阻的手术治疗时机[J].中国实用外科杂志，2008，28（9）：695.