经尿道双极等离子柱状电极内切开治疗62例尿道狭窄

黄 辉，朱遵伟，王金根，黎 源，曾 涛，黄海鹏，孟栋良，何洁卿

（江西省人民医院泌尿外科，南昌 330006）

随着腔内技术的发展，经尿道途径治疗尿道狭窄已成为当前主要术式。江西省人民医院2003年9至2012年1月采用经尿道双极等离子柱状电极内切开治疗尿道狭窄62例，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

62例尿道狭窄患者均为男性，年龄18～71岁，平均34岁。病程3个月～6年，平均11个月。致病原因：尿道骑跨伤41例，骨盆骨折15例，留置导尿管后出现尿道狭窄3例，经尿道前列腺切除术后膀胱颈部狭窄3例。62例患者均有排尿费力、尿线细或排尿滴状。经尿道逆行造影和膀胱排泄性联合造影证实前尿道狭窄38例，后尿道狭窄20例，4例仅行尿道镜检查而未行尿道造影。狭窄长度0.5～2.0 cm,平均1.1 cm，14例术前已作耻骨上膀胱造瘘。

2 方法

硬膜外麻醉或腰麻。采用英国佳乐F27等离子电切镜经尿道外口插入，F27插入困难者，去外鞘以F22内鞘或F19STORZ膀胱镜鞘插入至狭窄部远端观察狭窄部情况，寻找狭窄小孔。沿小孔逆行插入F4—6输尿管导管至膀胱内。保留输尿管导管，退出镜鞘后重新插入等离子镜鞘或膀胱镜鞘，引入柱状电极，在12点处以输尿管导管为中心切开瘢痕环以松解瘢痕，然后分别在3、9、6点处切割，逐渐扩大狭窄道，切割长度略长于瘢痕至正常尿道黏膜处，直到操作镜能进入膀胱，继而琢平凸入尿道腔内瘢痕，深度与正常尿道黏膜持平或略深至尿道腔平滑。用尿道探条自F16—24逐号扩张尿道。术毕前充盈膀胱，检查膀胱压迫时尿流是否通畅，以评估手术效果。F22—20气囊导尿管可无阻力插入膀胱。术后留置导尿3～6周。

3 结果

62例患者手术均成功，无一例尿道热发生。术后留置导尿管3～6周，拔除导尿管后行尿道扩张3～9次。随访3个月～2年，62例术后排尿通畅，无残余尿。最大尿流率 16～24 mL·s－1。无一例复发及改开放手术。

4 讨论

尿道狭窄是泌尿系统常见病，多见于男性。引起尿道狭窄的原因甚多，其中外伤性尿道狭窄最为常见，常因尿道损伤严重、初期处理不当或不及时所致。尿道狭窄可能继发感染，形成尿道憩室、尿道周围炎、前列腺或附睾睾丸炎。如狭窄导致的梗阻长期不能解除，最终可致肾积水、肾功能损害并出现尿毒症。尿道狭窄给患者带来极大的身心痛苦。尿道狭窄的治疗原则主要以恢复尿道排尿功能为目的，恢复尿道的解剖连续性和完整性。

当前临床上广泛应用直视下经尿道狭窄内切开治疗尿道狭窄，主要因该方法具有安全、有效、创伤小、并发症少、可重复的优点。等离子技术即高频电流通过生理盐水形成局部控制回路，形成等离子体而产生汽化切割和电凝作用，也称双极等离子电切，电流不通过人体组织，在电极中独立完成，故高频电能通过导电的生理盐水（冲洗液）构成精简的局部控制回路，工作电极与其自身附带的回路电极之间形成一个高电离颗粒，这些电离颗粒具有足够的能量将靶组织内的有机分子键打断，使靶组织融化为基本分子和低分子产生切割汽化效果，其特点是靶组织表面温度仅40～70℃，切割精确，热穿力较浅；同时对组织的阻抗识别能力强，汽化切割缓和，又增加了安全性[1]。手术创面凝固层厚度为0.5～1.0 mm，有较好的止血效果，对深层组织热穿透伤少，将减少瘢痕形成；术后创面凝固坏死脱落程度轻，有利于尿道上皮修复，术后复发率低[2-3]。等离子技术与单极高频电刀切割原理不同。

本研究采用经尿道双极等离子柱状电极内切开治疗尿道狭窄62例，全部获得成功，取得满意疗效，笔者体会如下：1）术前要准确了解尿道狭窄段的情况,如引起狭窄的原因、狭窄长度、程度和具体部位。通过病史采集、尿道镜检查、排尿性膀胱尿道造影可基本了解狭窄状况。2）术前重视狭窄引起的梗阻后合并尿路感染，完善尿培养并根据其结果选择敏感抗生素，控制尿路感染，以免术后尿道热发生。3）对于尿道狭窄长度在0.5～2.0 cm、狭窄段可通过输尿管导管者，选择该术式治疗有较大优势。对狭窄段过长（超过2 cm）或严重闭锁者因柱状电极使用无导管引导，难以保证在同一轴线上打通尿道，且易造成周围脏器损伤，故不推荐该种术式。4）要充分切除瘢痕,彻底松解狭窄环。减少复发的关键是彻底切除瘢痕组织，同时避免损伤尿道正常组织，以减少局部的瘢痕增生。柱状电极切开深度应视瘢痕厚度而定。瘢痕厚实处色白而坚硬,切之不易出血,可深切，色红而易切处则宜浅切,以免切穿尿道。原则上前尿道狭窄应重点汽切5～7点,后尿道狭窄则重点在11～1点，以免损伤阴茎海绵体和直肠[4]。 琢平凸入尿道腔内瘢痕，深度与正常尿道黏膜持平或略深至尿道腔平滑。5）术者术毕前需使用F16—24尿道探条逐号扩张尿道。须充盈并压迫膀胱检查尿流是否通畅，以评估手术效果。6）术后留置导尿3～6周。由于尿道上皮修复一圈约需6～8周，本组术后保留导尿时间根据切除瘢痕长度决定，对切除范围0.5～1.0 cm者保留导尿3周，对切除范围＞1 cm者保留导尿4～6周，对于留置导尿时间较长者要注意继发尿道感染及附睾炎的发生。7）拔除导尿管后尿道扩张切忌暴力，避免产生新的尿道损伤而致再次尿道狭窄的发生。对于个别初次扩张时的尿道不顺畅情况可借助尿道膀胱镜予以扩张。

笔者认为，因柱状电极头小，切开时接触狭窄的面小，对于环状狭窄切开一点即容易松解，而对于稍长段狭窄者操作需循序渐进，切忌操作过快、过急、过深。切除过深容易导致尿液外渗，可加重尿道周围组织及海绵体的炎症和纤维化，从而促进尿道周围瘢痕的形成[5]。

综上，经尿道双极等离子柱状电极内切开治疗尿道狭窄具有安全有效、创伤小、恢复快、复发率低、并发症少等优点。

[1] Botto H,Lebret T,Barré P,et al.Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device[J].J Endourol.2001，15（3）:313-316.

[2] Vird I，Kapali F，Chandrasekar P，et al.A prospective randomized study between transurethral vaporization using plasmakinetic energy and transurethral resection of the prostate[J].J Urol，2000，163（S4）:268-271.

[3] Pietrow P K，Weizer A Z，Lesperance J O，et al.Plasmakinetic bipolor vessel sealing:burst pressures and thermal sprad in an animal model[J].J Endourol，2005，19（1）:107-110.

[4] 王于良,刘全明,陈小敏,等.等离子棒状电极汽化治疗尿道狭窄和闭锁26例[J].中国中西医结合外科杂志，2006,12（2）:119-120.

[5] 郭旭，芦根生．尿酸对人尿道成纤维细胞TGF-β1、Smad3的影响[J]．第三军医大学学报，2009，31（11）:1045-1048．