脑卒中后吞咽障碍的临床研究进展

朱必伟1，董超2，张如飞3，杨慎峭4，黄艺4，葛杜鹃2综述，金荣疆5△审校

(1.重庆医科大学第一附属医院第一分院康复科，重庆400015;2.成都军区总医院康复科，四川成都610083;3.四川省八一康复中心脑瘫外科，四川成都611135;4.成都中医药大学，四川成都610072;5.成都中医药大学第三附属医院/针灸推拿学院，四川成都610041)

脑卒中后吞咽障碍的临床研究进展

朱必伟1，董超2，张如飞3，杨慎峭4，黄艺4，葛杜鹃2综述，金荣疆5△审校

(1.重庆医科大学第一附属医院第一分院康复科，重庆400015;2.成都军区总医院康复科，四川成都610083;3.四川省八一康复中心脑瘫外科，四川成都611135;4.成都中医药大学，四川成都610072;5.成都中医药大学第三附属医院/针灸推拿学院，四川成都610041)

脑卒中在世界死亡病因中排第二位，严重威胁人类健康。而脑卒中后有14%(大脑半球)～71%(脑干)患者伴发吞咽困难。目前脑卒中后吞咽障碍在神经内科以及康复科已经得到一定程度重视，笔者综合近年临床研究相关文献，综述如下。

吞咽障碍;卒中;康复

1 发生机制

吞咽障碍是脑卒中后常见而严重的并发症，其发生率为51%～73%［1］。吞咽障碍可造成营养不良、脱水、误吸吸入性肺炎及窒息等并发症，严重影响了患者的营养摄取疾病康复及生活质量［2］。脑卒中吞咽障碍可以分为假性球麻痹和真性球麻痹。真性球麻痹为下位运动神经元受损引起，病位在脑干，脑干延髓吞咽中枢受损引起与吞咽相关器官/组织的肌张力减弱，肌肉萎缩，咽反射的减退和消失，以及运动能力障碍［3］。假性球麻痹(pseudo bulbar palsy，PBP)是脑卒中的严重并发症之一，多见于脑梗死患者急性期，是由于脑血管疾病所致双侧皮质延髓束受损，以致支配咽喉部肌群运动的疑核及支配舌肌的舌下运动神经核上损害。假性球麻痹患者因一侧皮质脑干束功能完好或虽有双侧皮质脑干束病变，但下级运动神经元反射通路正常，能够维持正常的吞咽反射。发生在皮质至脑干之间任何部位的脑出血、脑梗死并影响到双侧上运动神经元的功能，都可引起PBP，主要表现为舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌的中枢性麻痹，以吞咽困难、饮水呛咳、发音障碍等，其中吞咽困难是PBP最常见的临床症状，常可导致营养不良、坠积性肺炎甚至死亡，严重影响患者的整体康复。

2 相关检查及评定标准

由于脑卒中患者的吞咽障碍多在住院期间已经发生，因此就需要主管医生、护士及家属及时发现，尽早给予相关评定及治疗。目前临床上多以洼田饮水试验作为吞咽障碍的评测标准。

标准化床边吞咽功能检查法(standardized bedside swallowing assessment，SSA)可作为研究吞咽障碍的工具和非专业医师用来简单筛查吞咽障碍的方法。检查步骤分为一般检查、使用茶匙饮水和使用水杯饮水。如果患者没有呛咳或其他吞咽障碍的表现，可继续观察患者正常进食的状况，并在24 h内复查一次，以确保无吞咽障碍存在［4，5］。

3 治疗

3.1 康复治疗脑卒中患者的吞咽障碍多在神经内科住院期间已经发生，但是这并不妨碍康复的介入。更准确的说，康复的早期介入对于患者吞咽障碍的改善起着非常重要的作用。刘琴将96例脑卒中伴吞咽困难患者随机分为康复训练组和对照组，2组均给予常规药物治疗，康复训练组给予吞咽康复训练，在康复训练前及康复训练后分别进行吞咽功能评定，并观察患者体质量、吸入性肺炎、住院天数等情况。结果提示康复训练可以明显提高脑卒中患者的吞咽功能［6］。叶淑萍等对55例脑卒中后吞咽障碍患者进行系统的摄食一吞咽功能训练，提高了吞咽反射的灵活性，有效防止咽下肌群发生废用性萎缩，提高了患者生活自理能力，改善了患者的生活质量［7］。王兴翠对68例脑卒中后吞咽障碍患者进行早期吞咽功能训练，包括感官刺激，口及颜面功能训练和摄食训练等，结果取得良好的效果［8］。徐文玉等选取吞咽障碍患者120例，随机分为治疗组与对照组，对照组60例采用鼻饲饮食、静脉营养支持及针刺疗法;治疗组60例在对照组治疗基础上应吞咽障碍理疗仪，1个月后结果提示应用吞咽障碍理疗仪治疗吞咽障碍的疗效显著，明显优于对照组［9］。多数报道通过临床试验研究得出结论:神经肌肉电刺激可明显改善卒中后的吞咽障碍，机理在于神经肌肉电刺激可增强吞咽前感觉冲动传入，提高神经系统兴奋性，促进新的传导通路形成，使残留部分的功能得到重组;可降低口咽运动启动的阈值，缩短口咽反应的延迟时间;可增强咽缩肌、环咽肌等的肌力，有助于喉上抬，防止会厌返折不全引起误咽;可促进吞咽器官血液循环，改善其灵活性和协调性［10～14］。

3.2 针刺治疗我国传统中医学认为:中风后“舌强不语”，“类噎隔”，多为气血不活，痰癖阻塞经脉致经筋、经脉失濡养而瘫痪。针刺作为我国传统医学中的重要组成部分，近年来在临床上的应用越来越广泛。随着科学技术的发展，针刺不再仅仅拘泥于普通针刺疗法，还有电针等疗法的补充。针刺疗法在卒中后吞咽障碍中已广泛应用，也有不少学者做了这方面的临床研究。常乐军将76例卒中后吞咽障碍患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用项针加康复训练疗法，对照组单用康复训练疗法，结果显示治疗组疗效明显优于对照组［15］。李红星等的临床研究也得出项针配合康复训练能改善脑卒中患者的吞咽功能，提高患者的生存质量，其效果优于单纯康复训练的结论［16］。姜丹等将27例卒中后吞咽障碍患者分为两组，治疗组针刺水沟、风池、廉泉、合谷穴;对照组单纯西药治疗。结果提示针刺疗法在改善脑卒中假性延髓麻痹所致的吞咽障碍方面确实有效［17］。郭伟采用单纯针刺疗法将61例吞咽功能障碍患者采用康复评分为量化指标，观察治疗前后的变化，主要选穴为内关、水沟、三阴交、印堂、上星、百会、风池、翳风、金津、玉液、外廉泉、下大迎(大迎下1寸)、膻中、中脘、天枢、关元、曲池、列缺、合谷、中渚、足三里、丰隆、太冲、足临泣，舌面及咽后壁点刺。结果总有效率为91.8%［18］。方根法等将脑卒中后伴吞咽障碍的100例患者随机分为对照组和治疗组。对照组采用功能训练治疗，治疗组采用针刺配合功能训练治疗，2周为1疗程，连续治疗2个疗程。两组在治疗前及治疗第14、28天行吞咽X射线电视透视检查(VFFS)和洼田氏评定。结果提示针刺配合功能训练不仅可以加速患者脑卒中后吞咽障碍的功能康复，提高生活质量，而且副作用小，花费少，可以作为脑卒中后吞咽障碍的常规治疗手段［19］。

3.3 综合疗法张志强等将符合研究标准的60倒合并吞咽障碍的假性球麻痹患者随机分为治疗组(30例)和对照组(30倒)，两组在给予常规的脑血管病治疗基础上，对照组给予吞咽训练和吞咽电刺激治疗，治疗组在此基础上给予针刺治疗，治疗1个疗程后(1个月)，评价其临床疗效，结果提示针刺配合吞咽训练结合吞咽电刺激综合治疗卒中后假性球麻痹吞咽障碍优于单纯使用吞咽训练和吞咽电刺激治疗，值得临床推广［20］。鲍曼等采用美国产Vital Stim低频神经肌肉电刺激治疗仪综合吞咽训练，寒冷刺激法和空吞咽等疗法脑卒中吞咽障碍患者进行治疗，疗效显著［21］。王祖杰对46例卒中后吞咽障碍的患者进行针刺，头颈部放松训练、呼吸训练、发音训练、冷刺激训练等吞咽功能训练及摄食训练，总有效率为89.13%［22］。邓兴华等随机将脑卒中急性期后伴吞咽功能障碍患者88例分为治疗组(46例)和对照组(42例)。治疗组患者给予电针和早期康复训练综合治疗，对照组仅予内科常规治疗。治疗1个月后得出结论:对急性期后脑卒中患者进行电针配合康复训练可改善患者的吞咽功能，减少并发症，提高生活质量［23］。高跃强等选择急件脑卒中并发吞咽功能障碍患者80例，随机分为功能训练及营养干预的治疗组(40例)和对照组(40例)，观察两组不同时间点的营养状况指标及神经功能康复等，分别在入院第1餐前和治疗4周后进行测评。结果治疗组早期功能训练及营养于预支持后的各项营养学指标均显著高于对照组。Barthel生活指数治疗组有非常显著的差异［24］。韦邦吉对20例卒中后吞咽障碍的患者进行电针配合手法治疗，疗效较好［25］。潘杰将128例患者随机分为2组，每组64例，功能训练组采用吞咽功能训练;综合康复组采用吞咽功能训练+吞咽治疗仪器治疗+电针。治疗28天后综合康复组较功能训练组在吞咽能力方面有差异有统计学意义(P＜0.01)。结论提示综合康复疗法可明显促进脑卒中后吞咽能力的恢复，值得推广［26］。孙漓等将76例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为试验组、针灸组和对照组，试验组(30例)患者应用舌咽联合刺激法(即联合应用舌咽冷刺激、经皮电刺激、针灸法)进行康复，针灸组(20例)仅应用针灸法康复，对照组(26例)不进行吞咽康复。应用洼田饮水试验和电视透视舌咽检查评估吞咽功能，对比分析舌咽联合刺激法的康复疗效。结果提示舌咽联合刺激法康复脑卒中后吞咽障碍的疗效显著，且明显优于单一的舌咽部刺激疗法［27］。张宪忠等对120例卒中后吞咽障碍患者进行舌针加冰刺激治疗，总有效率为92.5%。

4 讨论与展望

吞咽是一种复杂而又刻板的序列感觉运动活动，吞咽运动的完成需要感觉和运动双方面的协调，口腔、咽喉、食管内超过25对的肌肉协调运动完成［28］。目前，关于卒中后吞咽障碍的治疗方式多种多样，主要是康复治疗和针刺疗法。康复治疗主要包括吞咽功能训练，摄食训练及神经肌肉电刺激等。针刺疗法主要包括普通针刺，电针及舌针等。但是卒中后吞咽困难患者由于不同吞咽肌群损伤及损伤程度不同现为不同的吞咽方式［29］。临床上，对于吞咽困难的不同表现形式的针对性治疗还没有得到广泛关注。如果能根据不同表现形式的吞咽困难而选取更具有针对性的治疗方式，相信能进一步提高卒中后吞咽障碍的临床疗效。此外，即使国内有如此多的治疗方式及临床报道，但是阳性率极高。很多实验在实验设计，研究方法上存在一定程度的缺陷，比如随机不充分等［30］。因此对实验结果的可信度有较大影响，导致很多文献报道无法达到循证医学的要求，阻碍了我国科学研究与国际科学研究的接轨。吞咽障碍目前是神经康复的热点之一，我们需要进一步对其进行关注和研究，规范实验设计，努力寻求出得到广泛认可的规范化治疗方案。这不仅利于患者的康复，也利于今后科学研究的创新性发展。

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Discussion on clinical research of dysphagia after stroke

ZHU Bi-wei，DONG Chao，ZHANG Ru-fei，YANG Shen-qiao，HUANG Yi，GE Du-juan，JIN Rong-jiang

R571;R743.3

B

1672-6170(2012)05-0225-03

2012-06-13;

2012-07-23)

△通讯作者，硕士生导师