清宫术及子宫肌层叠加缝合术治疗子宫剖宫产瘢痕妊娠28例临床分析

李 蓉，陈德新，周柳英，杜昂鹰

(四川省妇幼保健院妇科，四川 成都 610031)

子宫剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指胚胎着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕上，为少见的异位妊娠类型，是剖宫产的远期并发症之一，极具危险性。近几年随着剖宫产率的上升，该病的发病率也呈上升趋势，国外有文献报道每531例瘢痕子宫再次妊娠时会出现1例CSP［1］。该病目前尚无统一治疗方法。2005年3月至2011年3月我院收治了28例CSP患者，治疗过程中对传统的手术方法进行了改良，现将治疗体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例CSP患者年龄30～36岁，均有剖宫产史一次，停经时间44～58天，22例有阴道流血，其中5例为阴道大量流血，包括4例在外院行人流术，术中出血600～1000 ml、未刮出绒毛而急诊收入我科，1例自行药流后阴道大出血到我院就诊。28例患者妇检示宫颈外观无明显异常，子宫体有不同程度的增大、变软，双附件无明显异常。行阴道彩色超声检查宫腔内均未见孕囊，22例患者子宫下段前壁切口处探及孕囊，另6例在此处探及不均质回声团块，内有不规则液性暗区，该处肌壁薄弱，平均厚度0.4 cm，有2例未见肌层声像，孕囊或团块周围血流信号丰富。28例患者血β-HCG值7051～65306 mIU/ml。根据超声对 CSP进行分型［2］:①Ⅰ型7例:孕囊种植在子宫切口处瘢痕，向子宫峡部或宫腔内生长;胚胎可逐渐发育;子宫肌层最薄处≥0.3 cm。②Ⅱ型21例:孕囊深部种植于切口瘢痕的薄弱区，明显向膀胱或腹腔内生长;子宫肌层最薄处＜0.3 cm，易致子宫破裂。

1.2 治疗方法 ①生命体征平稳患者先采用药物化疗:即1、3、5、7天给予甲氨蝶呤(MTX)1 mg/ (kg·d)肌肉注射，第 2、4、6、8天给予四氢叶酸0.1 mg/kg肌肉注射解毒，8天为一个疗程。每周监测血β-HCG下降情况，若治疗第14天血β-HCG下降未达前次值的1/3或继续上升，患者的血常规、肝功正常，可重复第二个疗程。本组有23例患者先行药物治疗，其中19例患者化疗1个疗程，4例2个疗程。药物治疗期间只有5例出现轻微恶心不适，对症处理后均缓解，无严重毒副反应。②Ⅰ型CSP患者在药物化疗后无阴道流血、血 β-HCG＜1000 mIU/ml、子宫前壁切口处肌层连续，最薄处≥0.3 cm，在配血及做好手术准备的前提下，在超声监护下行清宫术。Ⅱ型CSP患者选择清宫术+改良子宫肌层叠加缝合术。具体方法如下:若为开腹手术，则在常规开腹后，下推膀胱暴露子宫下段，术者以一手的拇指、无名指和小指分别压迫宫体两侧子宫动脉上下行分支、减少术中出血，中指和食指压迫瘢痕妊娠处子宫壁，有利于清除妊娠组织并减少穿孔的风险;若为腹腔镜手术，则术者下推膀胱后，准备好2～0可吸收缝线，以中弯钳将向外突出的瘢痕妊娠处压平即可，若子宫表面血管怒张明显，可先予可吸收线缝扎血管。另一术者经阴道在开腹组或腔镜组医生指导下行清宫术，待妊娠组织清除完毕、予可吸收线连续缝合原子宫瘢痕处，将薄弱或离断的子宫肌层拉拢。若子宫瘢痕处宽大、薄如纸或穿破，可以分成2～3层叠层连续缝合，必要时缝扎子宫动脉上行支止血。是否采取开腹手术或腹腔镜探查术，取决于病情的危急程度和术者腔镜手术操作的熟练程度。③5例阴道大出血，患者生命体征不平稳时直接选择清宫术+改良子宫肌层叠加缝合术。

2 结果

28例患者手术均顺利完成，术中平均出血400 ml，其中8例患者行输血治疗，包括5例因阴道大出血急诊入院及2例保守治疗失败行急诊手术的患者，术中采用该方法迅速止血，保全了子宫，但因术前出血多予输血治疗;另有1该患者盆腔重度粘连，下推膀胱困难，手术时间长，术中出血多予输血治疗。术后随访5～15天，28例患者血β～HCG值均恢复正常，术后2～3周复查彩超示子宫下段均恢复正常。

3 讨论

3.1 发生机制与临床表现 剖宫产切口多位于子宫下段，子宫复旧后瘢痕挛缩于子宫峡部。主要与剖宫产切口处愈合欠佳、内膜缺损、间质缺乏、肌层薄弱、血供减少有关。受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁［3］。本组28例患者临床表现为停经、阴道流血、伴或不伴下腹痛。临床表现无特异性，若误诊为宫内早孕行清宫术，易导致人流不全、子宫穿孔甚至大出血威胁生命。出血量的多少与滋养细胞对血管的破坏程度、子宫肌层厚度有关［4］。

3.2 诊断 早期诊断尤为重要，妇科检查无特异表现，本病诊断主要依靠影像学。Godin等［5］提出的诊断标准为:①无宫腔妊娠证据;②无宫颈管妊娠证据;③孕囊生长于子宫下段前壁;④孕囊与膀胱之间的子宫肌层有缺陷。以下2点有助临床医师综合判断:①剖宫产史;②停经后阴道出血或腹痛。本组28例中除4例外院误诊盲目行清宫术、1例自行药流外，其余23例均在妊娠早期明确诊断。

3.3 治疗 CSP尚无统一的治疗方案，有报道可采用药物保守治疗、介入治疗、保守性手术(子宫局部病灶切除、子宫修补术)及子宫全切术，近年来还有腹腔镜与宫腔镜联合治疗成功的病例报道。如何选择最恰当的方法，使治疗更有效和安全，我们认为应结合临床症状、血β-HCG值、CSP的分型等综合分析判断。①患者生命体征平稳，无活动性内外出血时，均先采用药物化疗，尽量使植入肌层的绒毛坏死;②根据患者的症状体征、CSP的分型、血β-HCG值下降情况选择清宫术或清宫术+改良子宫肌层叠加缝合术;③若患者生命体征不平稳、出现活动性内外出血或清宫术失败发生子宫穿孔，则直接选择清宫术+改良子宫肌层叠加缝合术。

3.4 清宫术+改良子宫肌层叠加缝合术的特点①术者拇指、无名指和小指分别压迫宫体两侧子宫动脉上下行分支，迅速降低子宫血供而减少出血量;②术者中指和食指、或腹腔镜术中予中弯压迫瘢痕妊娠处子宫壁，利于清宫并减少穿孔风险;③妊娠组织通过常规的负压吸引清除，不用为了取胚而切开子宫肌层，从而减少术中、术后出血量，降低了子宫切除的风险;④手术操作相对简单，手术范围小、损伤小，住院时间也较短;⑤不破坏子宫浆膜层，没有切除子宫薄弱肌壁，减少手术创面污染的机会，有利于术后子宫切口的愈合。但该方法仍有其局限性:Ⅰ型CSP患者经过药物化疗后多仅行清宫术即可，若选择腹腔镜辅助下的手术，需要有熟练的腔镜缝合技术;若盆腔重度粘连，下推膀胱时极易发生损伤。故在以后的治疗实践中，仍需进一步探讨和完善该手术方法。

［1］Maymon R，Svirsky R，Smorgick N，et al.Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy［J］.J Ultrasound Med，2011，30(9):1179-1184.

［2］Shih JC.Cesarean scar pregnancy:diagnosis with three-dimensional (3D)ultrasound and 3D power Dopper［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):306-307.

［3］何大军，张波，叶茜，等.经阴道超声在剖宫产瘢痕妊娠早期诊断中的应用［J］.实用医院临床杂志，2011，8(1):87-89.

［4］Litwicka K，Greco E.Cesarean Scar Pregnancy:a review of management optionss［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23(6):415-421.

［5］Jiao LZ，Zhao J，Wan XR，et al.Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy［J］.Chin Med Sci J，2008，23(1):10-15.