乙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒感染继发血小板减少症1例报告

吴良华，丁 芳，李 慧，万纯黔，张晋琳△

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院血液科，四川 成都 610072;2.遵义医学院研究生院2009级，贵州 遵义 563003)

患者，男，68岁。因“口腔溃疡1+月，发现血小板降低10+天”于2011年8月5日收入四川省人民医院血液科，冶游史不清。患者1+月前无明显诱因出现口腔溃疡伴疼痛，口干，舌体活动时疼痛加剧，否认反复发作及毒物接触史，无发热、眼干、视物模糊、皮肤损害、光过敏、脱发、关节疼痛，无咳嗽咳痰、胸闷、气紧，无腹痛、腹泻及尿频尿急，自服中成药、维生素B12片及阿莫西林胶囊0.5 g tid 6天，未好转。10+天前就诊于四川大学华西医院口腔科，查血常规提示血小板5×109/L，余正常，按“口腔溃疡”，给予局部处理后溃疡好转。入院查体:体温36.2℃，呼吸20次/分，脉搏66次/分，血压122/76 mmHg，皮肤巩膜未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，舌尖口底充血，舌体见10余个小溃疡灶，最大直径约0.5 cm，软腭部充血，散在很多溃疡面，双肺部呼吸音清晰，心率66次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无浮肿，生理反射正常，病理反射征未引出。血常规:血小板14×109/L，余正常;凝血功能正常。肝肾功能:总胆固醇6.65 mmol/L，高密度脂蛋白2.62 mmol/L，余正常。骨髓涂片提示:粒系统轻度成熟障碍，散在血小板减少(全片见巨核细胞3个，未见产板型巨核细胞，颗粒型巨核细胞2/3，幼稚巨核型细胞1/3)。骨髓活检提示:小梁间几乎为脂肪细胞填塞，仅见极少造血细胞(造血组织占5%，非造血组织占95%，粒红比为2︰1，巨核细胞1个/HPF，三系细胞分布无异常，网状纤维染色+)，增生极度低下。乙肝标志物:乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)+，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)+，乙型肝炎病毒核心抗体(HBcAb)+，乙型肝炎病毒(HBV-DNA)定量2.2E+05 IU/ml(上升)，人类免疫缺陷病毒抗体(HIV-Ab)可疑+。疾控中心确诊实验:HIV-1+，CD4细胞计数23 Cells/ul(极度下降);尿常规:蛋白可疑+，余阴性;大便常规正常。心电图提示:窦性心律，ST 段改变(Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6＜0.05 mV);B超提示肝内多发囊肿(直径最大1.7 cm)，肝内胆管结石，余未见异常;胸片未见异常。临床诊断:①继发性免疫性血小板减少症(secondary immunethrombocytopenia);②人类免疫缺陷病毒(HIV)感染/获得性免疫缺陷综合征(AIDS);③乙型肝炎病毒携带;④口腔溃疡。给予输注氢化可松琥珀酸钠300 mg qd 6天。病毒学资料回报后，考虑激素使用可能激活病毒复制立即改用醋酸泼尼松片口服逐渐减量，血康口服液提升血小板等处理。住院治疗8天后复查血小板提升至27×109/L，随后就诊当地疾控中心治疗。

讨 论

近年国际工作小组将有基础疾病或明确始发因素的免疫性血小板减少性紫癜(Immune thrombocytopenic purpura，ITP)定义为继发性免疫性血小板减少症，并与基础疾病或相关药物已明确的其他类型的免疫性血小板减少症相区别，需要括号注明基础疾病。若继发性ITP与药物相关，则明确注明某药物诱导，不包括化疗药物所致的骨髓抑制;但肝素诱导的血小板减少症因其独特的临床特征，故需保留原命名。如血中能够检测到抗核抗体和或抗心磷脂抗体，而患者无典型的临床表现仍归属原发性ITP，而不能诊断为继发性ITP，保留胎儿和新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜的命名不变［1］。

研究表明各种微生物感染与ITP发生的关系密切［2～9］，其中病毒感染研究较多。儿童发生血小板减少症前1～4周往往存在原发性病毒感染，这种情况下血小板一般2～8周内恢复，个别患儿可持续至几个月［10］;成人血小板减少症发生最常见的是感染HIV、嗜肝病毒、幽门螺杆菌［11～13］。嗜肝病毒事实上都可引发自身免疫反应的能力，因而所有嗜肝病毒似乎能引起ITP［14］，其中丙型肝炎病毒感染所致的血小板减少的报道较多见，但HBV感染导致血小板减少罕见，有极个别案例报道［15］。据伊朗学者报道［16］，慢性乙型肝炎病毒患者血小板减少症的患病率是17.7%，而其携带者患病率是10.6%，他们通过一项研究排除了肝硬化门脉高压、脾功能亢进所致的血小板减少，从而推出可能存在其他尚未明确的机制。急性HBV感染的确切机制尚不清楚，一般认为病毒感染的ITP患者其血清中血小板相关抗体(PAIgG)增高，且PAIgG的增高与血小板数量及血小板寿命呈负相关，血小板自身抗体结合在血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa或Ib/Ix复合物上，而巨核细胞在成熟过程中也表达GPIIb/GPIIIa或GPIb/Ix，因此血小板与自身抗体的结合不仅导致血小板的破坏，且干扰巨核细胞生成、成熟并通过激活补体及吞噬作用破坏巨核细胞。所以血小板自身抗体的产生与免疫复合物吸附在血小板表面使网状内皮系统对其清除的增加，被认为是导致血小板减少的主要原因［17］。

国外20多年前就有多中心研究报道HIV感染者伴严重性血小板减少［18］，其后研究表明HIV相关的血小板减少症中约 5% ～30%感染 HIV-1［19］。HIV感染的ITP患者在早期引起血小板减少的原因主要是类似于经典ITP引起血小板减少，多为继发性血小板的破坏，其血清中血小板的IgM抗体及抗GPIIIaIgG抗体水平在其中发挥了重要作用，而AIDS期(CD4淋巴细胞＜200/ml)发生血小板减少主要是血小板产生减少和无效造血，可能机制为:①病毒直接破坏或者通过机体对病毒的免疫反应，使血小板糖蛋白遭受破坏或成分改变，导致异常血小板增多而被网状内皮系统清除;②血小板生成素(TPO)在HIV相关性血小板减少的患者中有轻微升高，推测HIV-1感染了骨髓巨核细胞，改变了巨核细胞表面的TPO受体的数量和功能，从而导致巨核细胞的凋亡［20～34］。

本例患者为重症继发性免疫性血小板减少症(乙肝病毒和艾滋病病毒感染)，其病毒感染前期临床表现不典型，因此有条件的医院、临床医师在诊断免疫性血小板减少症前，应将乙型肝炎病毒、HIV、丙肝病毒等病原学检查列为常规检测项目进行筛查，对早发现、早诊断、干预治疗及方案选择、预后判定有所帮助。

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