心脑血管急症救治现状与进展

孙树杰，唐学杰

(大连医科大学附属第二医院急诊科，辽宁 大连 116023)

随着医疗诊断水平的提高、新药的研发及微创治疗、介入技术的开展，心脑血管系统急症的诊治有着显著的进步，现就常见心脑血管疾病的急诊救治现状及进展做一简述。

1 心血管急症

当前心血管病已成为人类最重要的死亡原因之一。心血管急症处理关键是快速诊断，尽早治疗。近年来，该领域的研究发展异常迅速，各种心肌标志物的床旁快速检测越来越广泛的应用于临床［1］，诊断和治疗手段不断丰富和完善。

1.1 急性冠脉综合征(ACS)ACS可分为非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高心肌梗死(STEMI)和不稳定心绞痛(UAP)，前两者在病史、治疗和预后上有所不同:STEMI常较年青，危险因素较少，常为首次发生心脏事件(MACE);NSTEMI较年老，有多种冠心病危险因素，常有明确冠心病史。ACS院前的救治要求快速启动急救医疗系统(E-mergency Medical System，EMS)，使患者通过绿色通道尽快得到救治。EMS的医疗程序包括立即做12导联心电图、心肌标志物的床旁快速检测，其中，肌钙蛋白(cTnT和cTnI)是敏感和特异的心肌坏死标志物，也是一个判断ACS后临床预后的有用工具，大约30% ～40%的UAP高危患者肌钙蛋白增高，这些患者将来心脏事件的危险性增加5～10倍。如果病情需要，可行现场心肺复苏。2010年美国心脏学会(AHA)最新指南将成人基础生命支持中的A、B、C程序改为了C、A、B程序，同时将按压深度和频率调整为5 cm及每分钟至少100次，强调了及早、有效、持续不间断心脏按压的重要性。确诊方面，冠状动脉造影仍然是金标准，近年来冠脉CT成像作为诊断的补充手段在临床也得到了广泛的应用和研究。

救治方面可使用硝酸酯类药物扩冠，抗缺血治疗、调脂和抗血小板聚集，目前主要有三种抗血小板药物:环氧化酶抑制剂(阿斯匹林)，ADP受体拮抗剂(噻氯匹定和氯吡格雷)，血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂。如无禁忌证即可行静脉溶栓治疗，其适应证为:①用于ST段抬高的急性心肌梗死(AMI)早期(6～12小时内)，溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后2～6小时内，溶栓治疗每提前1 h，死亡率降低1%;②对于发病时间＞12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓;③无溶栓禁忌证年龄＞75岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗。

有条件的医院可急诊行冠状动脉介入治疗(PCI)［2］，其主要问题术后3～6月高达30% ～50%的再狭窄率，冠脉内支架置入术使管腔扩大更为明显，再狭窄率明显降低，但由于支架可刺激平滑肌细胞增生，再狭窄仍在13%～20%，血管内放射治疗(brachytherapy)可减少支架内再狭窄发生，其机理主要由于抑制平滑肌细胞过度增生。药物洗脱支架(DES)是冠心病介入治疗减少支架内再狭窄的最重要进展之一［3］，但与裸支架相比，DES会轻度增加晚期(6个月后)血栓形成的风险［4］。目前，更安全的新一代的支架正在研制中。激光心肌血管重建术(TMLR)俗称激光打孔术，是对某些既不适合介入治疗也不适合冠状动脉旁路移植术(CABG)的弥漫性狭窄，或多次CABG后血管闭塞的晚期患者的一种替代治疗。

1.2 高血压急症 高血压发病机制十分复杂，目前认为发生的主要机制包括交感神经系统以及肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)的活化，内皮功能失调、氧化应激增强、血管张力增高以及血管壁重塑等也可能是血压增高的原因。高血压急症治疗首要在于紧急控制性降压，快速评估相应靶器官受损情况，查明病因及诱因，先在2小时内，使得平均动脉压下降不超过25%，在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右。重视靶器官功能和结构监测，利用各专业疗法(如特效药物，介入、手术等)治疗基础病，去除诱因。药物选用方面，尽量选择起效快，停药后失效也快的静脉应用的药物，如硝酸甘油，硝普钠，乌拉地尔，尼莫地平等。既要快速、效降血压，又要安全、可靠地保护心脑肾等重要靶器官。逐渐由强化治疗过渡到口服，长期维持。

1.3 急性心力衰竭 心脏超声仍然是评估潜在急性心力衰竭或并发急性心力衰竭患者心脏功能和结构的改变重要的检查工具，但在急性心力衰竭的患者，心脏超声并不如右心导管检查更准确，但应避免过分关注右房压测定，因为右房压在急性心力衰竭患者中很少与左房压、左室充盈相关，中心静脉压(CVP)亦受三尖瓣反流和呼气末正压通气(PEEP)的影响。脉搏轮廓动脉压波形分析法(PiCCO)是近些年急诊各种会议和论坛研讨的热点，B型尿钠肽(BNP，NT-proBNP)，心脏型脂肪酸结合蛋白(h-FABP)因其高度的敏感性和特异性对心力衰竭的检测价值近年来已被广泛接受，在心力衰竭的早期诊断和预后判断上占有重要地位。治疗方面，2010年我国首部急性心力衰竭指南指出:初始治疗包括氧气吸入(面罩或机械通气)、开放静脉通道后给予经典的强心、利尿、扩血管等，进一步治疗适用于经初始治疗后病情仍不能控制与缓解的严重患者，此时在优化的药物治疗基础上需考虑采用非药物治疗，如机械通气、主动脉内球囊反搏术(IABP)、血液净化、心室机械辅助装置等，心力衰竭的心脏再同步治疗是临床新技术，近些年发展快，效果较好。ACS或其他并发的心脏疾病应行心导管和造影检查，以进一步行介入或手术治疗。基因和干细胞治疗仍属探索阶段，尚未推广。

1.4 致命心律失常 致命性心律失常可引起生命危险或突然死亡，治疗上首先强调对原发病治疗以及各种诱因的及时纠正和消除。药物治疗方面，胺碘酮在临床治疗上得到了广泛地应用，2010年国际心肺复苏指南中仍然推荐在电复律无效的室颤中使用胺碘酮。现在认识到延缓或逆转心肌重构能减少或防止心律失常复发，因此，非经典的抗心律失常药物(如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)也被用于心房颤动和猝死的防治。非药物治疗方面，埋藏式心律转复除颤器(Implantable Cardioverter-Defibrillator，ICD)，可以对自发性室颤作出有效的反应，感知危及生命的恶性室性心律失常，并进行有效的治疗防止心源性猝死的发生［5］。自动体外除颤器(AED)是人类征服猝死的又一个里程碑，AED技术的提高、分布的广泛、使用能力的提高，使在突发事件、公共场合无医务人员时心肺复苏的能力和有效性大大提高(5%～50%)。

2 脑血管急症

脑血管急症主要包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中两大类，以高发病率、高病死率、高病残率为特点［6］，要求在急救时即刻对急性脑卒中患者进行评价，保证气道通畅，稳定生命体征，快速进行神经系统及影像学检查，尽早明确病因，救治生命，提高生存质量。

2.1 脑出血 脑出血多因血压升高导致已病变的脑血管破裂所致［7］，随着脑出血的发生，血肿分解产物及损伤的脑组织释放出血管活性物质可致血脑屏障破坏，发生脑水肿加重、颅内压增高以及局部脑血流量改变等病理变化［8］。病情恶化多发生于起病前3天，因此对于脑出血早期，及时快速诊断和有效的治疗对挽救患者生命，促进神经功能恢复至关重要［9］。

外科手术无论是在解除血肿的机械压迫，终止源于血肿的脑水肿还是防止再出血方面，均有内科保守治疗无可比拟的优势，从理论上讲是治疗脑出血的最好选择。但普通的开颅术创伤大，术后恢复较慢。随着显微神经外科技术的发展，立体定向技术和神经导航技术的进步，神经内镜技术的应用，为高血压脑出血的外科治疗拓展了空间，手术方式从当初的骨辨开颅术，小骨窗开颅术发展到了微侵袭血肿清除术。但神经内、外科治疗是一个有机的整体，而不能分割的。目前内科治疗贯穿其病程始终，其中镇静对脑保护作用，可降低高血压脑出血术后患者的应激反应，改善脑血流动力学，在高血压脑出血术后镇静控制再出血方面确有积极的临床意义与价值简便易行，费用低，目前已广泛应用于临床。在脑出血并发症防治方面内科治疗一直起着至关重要的作用。外科治疗趋向于定向、可视设备与溶栓药物联用的微创方式［10］。近期一项来自中国大陆的多中心、单盲、随机对照研究结果显示，与开颅治疗相比，微创外科血肿清除术和CT引导钻颅置管血肿抽吸术治疗脑出血能带来更有利的结果、更低的致死率和致残率［11］。近年国内一种安全可行、快速定位、操作简便的微创手术——方体定向血肿吸引术在全国兴起，使部分脑出血危重患者在发病早期得到救治。目前许多临床试验证明外科治疗有优于内科治疗的趋势［12，13］，但早期微创手术的循证医学结果仍待论证。

2.2 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网和血液病等疾病引起［14］。本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。发病急性期要绝对静卧，避免血压突然增高的各种因素的刺激，急诊救治原则是制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，尽快根据病情行影像学检查明确病因以便进一步治疗。经CT、MRI扫描或脑血管造影证实为血肿或肿瘤者，及时作血肿或肿瘤摘除术;如为血管畸形或动脉瘤者，可直接切除或行夹闭手术，或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物。

2.3 急性缺血性脑卒中 脑梗死的病理生理学机制有血栓形成、栓塞和血流动力学紊乱。而绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞动脉造成的，为减少缺血脑组织坏死，改善脑梗死预后，有两个基本途径:①缺血区域复流;②保护缺血脑组织进一步损害。所以增加闭塞血管的再通概率，减少再通后并发症均可改善急性缺血性脑卒中患者的预后。急性脑梗死的主要治疗目标就是抢救可逆性缺血组织(半暗带)［15］。开始治疗的时间是关键因素，超过一定的时间界限，缺血损害变为不可逆。基于最新公布的ECASSⅢ的研究，2010年我国颁布的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》，将重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(recombinanttissueplasminogen activator，rtPA)的静脉溶栓时间窗由3小时调整至4.5小时，进一步强调了溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。基底动脉血栓溶栓治疗的时间窗和适应证可适当放宽。最近许多学者提出个体化溶栓方案，可将某些患者溶栓时间窗扩大至9小时，但是该结论有待进一步论证。

3 展望

心脑血管急症起病急，发展变化快，病情危重复杂，一旦发病后最好就地抢救，而各地的医疗条件与医生的临床技能存在极大的差别。因此，提高医生对这些急症的诊断和救治水平，建立快速急救转运中心协作作系统，汇集急诊影像、介入、手术、护理等多单元为一体的模式也是将来的发展趋势。

［1］Orn S，Manhenke C，Squire IB，et a1.Plasma MMP-2，MMP-9 and NBNP in long-term survivors following complicated myocardial infarction:relation to cardiac magnetic resonance imaging measures of left ventricular structure and function［J］.J Card Fail，2007，13(10):843-849.

［2］李春盛.重视心脑血管急症的救治［J］.中华急诊医学杂志，2003，12(4):221-222.

［3］Saia F，Piovaccari G，Manari A，et a1.Patient selection to enhance the longterm benefit of first generation drug-eluting stents for coronary revascularisation procedures［J］.Eurolntervention，2009，5(1):57-66.

［4］Colmenarez HJ，Escaned J，Fernández C，et al.Efficacy and safety of drug-eluting stents in chronic total coronary occlusion recanalization:a systematic review and meta-analysis［J］.Journal of the American College of Cardiology，2010，55(17):1854-1866.

［5］ Goldenberg I，Gillespie J，Moss AJ，et al.Long-term benefit of primary prevention with an implantable cardioverter-defibrillator:an extended 8-year follow-up study of the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II［J］.Circulation，2010，122(13):1265-1271.

［6］Woo D，Haverbusch M，Sekar P，et al.Effect of untreated hypertension on hemorrhagic stroke［J］.Stroke，2004，35(7):1703-1708.

［7］ ElliottJ，Smith M.Theacutemanagementofintracerebral hemorrhage:a clinical review ［J］.Anesth Analg，2010，110(5):1419-1427.

［8］张彬.高血压脑出血的外科治疗时展［J］.医学综述，2007，12(4):288-299.

［9］李放治，范芳荣，刘蒲生.微创清除术治疗高血压脑出血［J］.中华神经医学杂志，2003，2(4):289-290.

［10］Morgenstern LB，Hemphill JC，Anderson C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2010，41(9):2108-2129.

［11］Zhao JZ，Zhou DB，Zhou LF，et al.The efficacy of three different approaches in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage:a multi-center single-blind study of 2464 patients［J］.National Medical Journal of China，2005，85(32):2238-2242.

［12］Prasad K，Mendelow AD，Gregson B.Surgeryforprimary supratentorial intracerebral haemorrhage［J］.Cochrane Database Syst Rev，2008，8(4):CD000200.

［13］Mendelow AD，Unterberg A.Surgical treatment of intracerebral hemorrhage［J］.Curr Opi Crit Care，2007，13(2):169-174.

［14］毛更生，吴中学，王忠诚.动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床研究进展［J］.中国卒中杂志，2008，5:344-351.

［15］吕莹.缺血性脑卒中的诊断与早期治疗［J］.中国临床医生杂志，2007，35(9):71-73.