非ST段抬高急性冠脉综合征介入治疗新进展

袁红梅（综述），吴清华（审校）

(南昌大学第二附属医院心内科，南昌330006)

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heartdisease，CHD）严重威胁着人类健康，急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是导致心血管疾病尤其是CHD死亡的主要原因。ACS包括不稳定心绞痛（unstableangina，UA）、非 ST 段抬高心肌梗死（nonSTsegrnentelevationmyoeardial infarction，NSTEMI）、ST 段抬高心肌梗死（STsegmentelevation myocardial infarction，STEMI）。 目前 ACS 主要根据心电图ST段是否抬高而将其分成ST段抬高的 ACS（STE-ACS）和非 ST 段抬高 ACS（NSTEACS），前者绝大多数为STEMI，后者包括UA和NSTEMI[1]。现在大家已经认识到 NSTE-ACS 与 STE-ACS有共同的病理机制[2]，即冠状动脉硬化斑块破裂、出血及血栓形成，导致冠状动脉不同程度的闭塞，并引起闭塞血管所支配区域心肌的坏死。对于STE-ACS的患者，紧急介入治疗能迅速开通闭塞冠脉恢复心肌供血，其疗效优于传统的治疗方案已经得到公认[3-4]。

UA、NSTEMI的治疗近年取得了非常大的进步，最常用的治疗方案有药物治疗、介入治疗、外科手术搭桥等。在药物治疗中对NSTEMI的患者，不宜溶栓治疗，应注意稳定斑块、抗栓、抗凝和抗缺血治疗也已得到认同，然而在抗栓治疗的基础上早期给予介入治疗，是否比单纯药物治疗获益更大至今没有一个统一的认识，但随着冠脉支架及抗血小板药物的广泛应用，有临床研究认为早期介入治疗可带来更大的临床获益[5]，本文就NSTE-ACS介入治疗最新进展综述如下。

1 是否所有患者均应行介入治疗

对于NSTE-ACS患者是否常规行经皮冠状动脉介入治疗（PIC），目前仍存在争议,支持早期介入者认为，早期介入治疗可以为NSTE-ACS患者危险分层提供更直接的资料，可以尽快明确冠脉内情况,早期对“罪犯血管”进行PCI，减少药物治疗，缩短住院时间，并避免不良心脏事件发生[6-8]。反对者却认为，常规临床评估及无创检查可以对NSTE-ACS患者进行高危筛选，且如果常规对所有的NSTE-ACS患者均进行早期冠脉造影，不但会增加手术并发症的总例数，而对那些不需要做血运重建的患者也将面临手术风险，同时也造成了医疗资源的浪费[9]。

在2007年版《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[10]中对中高危NSTE-ACS患者和有顽固心绞痛，血液动力学或电活动不稳定的NSTE-ACS患者推荐采用早期介入治疗，而对患NSTE-ACS可能性低的患者不推荐采用早期介入治疗。

大规模的临床试验[6，11]认为，NST-ACS 早期介入治疗可使男性患者和中高危的女性患者获得相对益处，而低危女性患者获益不明显。R.Qayyum等[12]综合10个有关NSTE-ACS的随机临床实验，分析结果得出：常规介入治疗策略并不能更明显降低死亡和非致死性心肌梗死（心梗）等终点事件发生率。而 FRISCⅡ[6]、ISAR-COOL[7]、TACTICS-TIMI18[8]的 研究结果显示，早期侵入性治疗优于保守治疗。目前，有关UA和（或）NSTEMI是否该行介入治疗还需更多的循证医学证据支持。

2 早期介入治疗和择期介入治疗的选择

根据 AHH／ACC 的建议[3]，NSTE-ACS 的早期介入治疗是指在就诊的48 h内进行介入治疗。择期介入治疗和早期介入治疗到底哪个更有益?FRISCⅡ试验[6]是第一个证实早期介入治疗优于保守治疗的临床试验，可以说是支持早期介入治疗的基石，通过5年临床随访，结果显示早期介入治疗组与保守治疗组相比，死亡及心梗联合终点降低，2组比较差异均有显著性统计学意义。

TACTICSTIMI 18 试验[8]再次巩固早期介入治疗地位，该试验经观察6个月的病死率和心梗，介入治疗组显著低于保守治疗组（7.3%vs 9.0%，P<0.05）。但 TIMI-ⅢB试验得出：尽管早期介入治疗组总住院缺血事件发生率较低，但是两组的死亡和再梗死率差异无统计学意义。平均随访21个月结果显示：死亡、心梗、再次入院率或血管重建的累计发生率差异无统计学意义。S.R.Mehta等[13]对一系列的试验进行了荟萃分析，共入选9 122名患者，发现早期介入组的病死率和再发心梗率为12.2%，较择期治疗组的14.4%下降，2组病死率比较差异无统计学意义，而早期介入组的再发心梗率下降到7.4%，与择期治疗组比较差异有统计学意义（P<0.001）。

AHA／ACC 指南[3]对 NSTE-ACS 是否进行早期有创治疗提出了如下建议：对于有反复缺血引起的心绞痛、心力衰竭、室性心律失常、心肌标志物水平上升、血流动力学不稳定、新出现的ST-T改变以及既往曾行血运重建等具有高危因素的患者应进行早期有创治疗。无上述情况者应以无创性负荷试验评价是否具有高危表现，若有高危表现则行早期有创治疗。对于低危NSTE-ACS患者应该保守治疗，稳定后按照慢性稳定性冠心病介入治疗的原则处理。但是与现在已有的关于NSTE-ACS早期介入治疗大规模临床试验[6，8,14]的结果并不一致，甚至有负性结论出现。

3 早期介入治疗时间窗的选择

对于NSTE-ACS，虽然越来越多的临床试验肯定早期介入治疗可以明显改善其即刻及远期疗效[6，14-15]，特别是对中高危患者，但早期介入治疗究竟多早？到底是越早越好，还是存在一个时间窗，目前尚无定论。是先积极早期介入还是先用抗血栓药物“冷却”后再延迟介入治疗?VINO研究[15]是进行早期介入最快的试验：入选131例非ST段抬高心梗患者，早期介入治疗组在24 h内行介入治疗，中位时间6.2 h（0.5～22 h），选择性介入治疗组中位时间 61 d （17 h～96 d），6个月时联合终点事件发生率、病死率、非致命性心梗发生率、早期介入治疗组均低于选择性介入治疗组，且差异有统计学意义，证明了对NSTE-ACS患者早期进行有创干预的价值。

ISAR-COOL[7]对比研究 400 例 NSTE-ACS 患者在接受早期介入和先用抗血栓药物“冷却”后再延迟介入治疗2种不同治疗策略后比较2组结果，其中早期干预组患者接受PCI治疗的平均时间为发病后2.5 h，延迟干预组则为发病后84 h。术后30 d结果显示，与接受早期PCI治疗相比，延迟PCI治疗会使患者病死率明显增加（5.9%vs 11.6%），术后6个月这种差异依然存在。进一步分析显示，延迟干预组患者的大多数不良事件发生于介入治疗术前这段时间。该项结果显示及时、迅速进行介入处理的重要性[16]。由于此研究半数以上患者大于70岁，合并ST段异常及糖尿病的患者比例也最高，因此，其结果对老年及高危患者的介入治疗具有更实际的指导意义。而OPTIMA试验[17]，比较即刻PCI和延期24～48 h后PCI对ACS患者治疗结果的差别，2组PCI时间上差异有统计学意义，前者时间中位数为0.5 h，后者为25 h，观察30 d的终点事件发生情况与 ISAR-COOL 试验[7]相反，即刻 PCI组60%患者达到终点事件，而延期PCI组仅40%患者达到终点事件差异有统计学意义。最后结论是即刻PCI增加了围术期心梗的发生率。

而 TIMACS 试验[18]结果表明，3 031 例 ACS 被随机分为早期介入与延迟介入组，早期介入的做法是尽快造影，尽快行PCI，如果需要搭桥，也在24 h内完成；而延期介入则在36 h后进行造影，随即进行PCI。主要终点事件包括死亡、心梗、卒中；次要终点1包括死亡、心梗、顽固性缺血；次要终点2包括死亡、心梗、顽固性缺血及6个月内需要再血管化治疗。6个月的随访结果显示早期介入治疗优于延迟介入治疗。

J.W.Ryan 等[19]将 8 853 个 NSTE-ACS 患者根据介入治疗时间不同分成3组，结果发现早期（24～48 h）介入治疗在降低死亡和非致命性心肌梗死的发生上优于早期（<24 h）和延迟（>48 h）治疗，说明最好在介入治疗前有一个药物治疗稳定期才对患者更为有利。

4 结语

综上所述，NSTE-ACS早期介入治疗和择期介入治疗应客观看待，早期介入治疗可能避免在等待介入治疗期间出现心血管事件，对ACS的患者而言可能减少其病死率、改善预后。而充分的药物治疗又可以使斑块愈合或钝化，病情相对稳定，可能降低手术中的风险。对于老年和中高危患者早期介入治疗优于延迟介入治疗。对低危患者和女性患者不提倡早期介入治疗，对早期介入治疗时间窗的选择还需要更多的循证医学证据。

[1]马国添，钟国强.非ST段抬高急性冠脉综合征治疗进展[J].医学综述，2005，11（5）：394-395.

[2]卢尔滨.心血管疾病鉴别诊断与治疗学[M].北京：人民军医出版社，2006：145.

[3]Anderson JL,Adams CD,Antman EM，et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction） developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians，the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine [J].JAm Coll Cardiol，2007,50（7）:e1-e157.

[4]Bavry A A,Kumbhani D J,Rassi A N,et al.Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes:a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials[J].JAm Coll Cardiol,2006,48（7）:1319-1325.

[5]方唯一，施鸿毓.急性冠脉综合征介入治疗的进展及争议[J].内科急危重症杂志,2009，15（1）：4-6.

[6]No authors listed.Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease:FRISCⅡprospective randomised multicentre study.FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators[J].Lancet,1999,354（9180）:708-715.

[7]Neumann F J，Kastrati A，Pogatsa Murray G，et al.Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment（“coolingoff” strategy） before intervention in patientswith unstable coronary syndromes:a randomized controlled trial [J].JAMA，2003，290（12）:1593-1599.

[8]Cannon C P,Weintraub W S,Demopoulos L A,et al.Comparison of early invasive and conservative strategies in patientswith unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor tirofiban[J].N Engl J Med，2001，344（25）:1879-1887.

[9]de Winter R J，Windhausen F，Cornel J H，et al.Early invasive versus selectively invasivemanagement for acute coronary syndromes[J].N Engl JMed，2005，353（11）：1095-1104.

[10]中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（4）:295-304.

[11]O’Donoghue M，Boden W E，Braunwald E，et al.Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction:ameta-analysis[J].JAMA，2008，300（1）:71-80.

[12]Qayyum R，Khalid M R，Adomaityte J，et al.Systematic review：comparing routine and selective invasive strategies for theacute coronary syndrome[J].Ann Intern Med，2008,148（3）:186-196.

[13]Mehta S R，Cannon C P，Fox K A，et al.Routine vs selective invasive strategies in patientswith acute coronary syndromes:a collaborativemeta-analysis of randomized trials[J].JAMA，2005,293（23）:2908-2917.

[14]Fox K A，PooleWilson P，Clayton TC，et al.5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome:the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial[J].Lancet，2005，366（9489）：914-920.

[15]Spacek R，Widimsky P，Straka Z,et a1.Value of first day angiography／angioplasty in evolving non-ST segment elevation myocardial infarction：an open multicenter randomized trial.The VINO study[J].Eur Heart J，2002，23：230-238.

[16]Kumar A，Roberts D H.Immediate versus deferred coronary angioplasty in non-ST-elevation acute coronary syndromes[J].Heart，2009，95（17）:1455-1456.

[17]Mehta SR，Granger C B，Boden W E，et al.Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes[J].N Engl JMed，2009，360（21）:2165-2175.

[18]Montalescot G，Dabbous O H,Lim M J，et al.Relation of timing of cardiac catheterization to outcomes in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris enrolled in the multinational global registry of acute coronary events[J].Am JCardiol,2005,95（12）:1397-1403.

[19]Ryan JW,Peterson E D，Chen A Y，et al.Optimal timing of intervention in non-ST-segmentelevation acute coronary syndromes:insights from the CRUSADE（Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomeswith Early implementation oftheACC/AHA guidelines） Registry[J].Circulation，2005，112（20）:3049-3057.