中西医结合治疗肝硬化腹水30例临床观察

黄晓燕 李贵华

（江西省上饶市第三人民医院 上饶334000）

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，是肝脏纤维化发展的最后阶段，它以门静脉高压和肝功能不全而诱发的一系列并发症为特征，其中腹水是肝硬化中最常见、最早发生的并发症之一。肝硬化腹水的出现是肝病发展到晚期的一个重要标志，是晚期肝病患者住院治疗目的之一。西方医学主要采用利尿保肝等治疗手段，但是效果不佳且反复，临床治疗较为棘手。中医学对于慢性肝硬化腹水发病机理有独特见解，并且取得了较好的治疗效果。我院2010年9月～2012年3月以中医药辨证为主治疗30例肝硬化腹水患者，取得满意疗效。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共53例，均为2010年9月～2012年3月我院收治的患者，所有病例经B超或CT综合临床症状、体征及实验室检查确诊为肝硬化失代偿期患者。随机分为两组：治疗组30例，男性18例，女性12例；年龄40～68岁；病程3个月～4年；有明确乙肝病史者18例；小量腹水者5例，中量腹水者16例，大量腹水者9例。对照组23例，男性18例，女性5例；年龄39～70岁；病程4个月～5年；有明确乙肝病史者15例；小量腹水者4例，中量腹水者12例，大量腹水者7例。

1.2 诊断依据 本资料病例西医诊断参照《临床诊疗指南——消化系统疾病分册》[1]中肝硬化腹水及《实用内科学（第13版）》[2]中肝硬化的有关标准拟定。其主要依据为：（1）具有腹水、乏力、食欲减退、黄疸等表现；（2）体格检查：可查出蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、移动性浊音阳性等；（3）理化检查提示肝功能减退，血常规白细胞、红细胞、血小板减少；（4）B超或CT提示肝硬化腹水。以上4项中具备前1项及后3项中2项并能排除肝癌者。

1.3 纳入标准 （1）符合肝硬化失代偿诊断标准并伴腹水者；（2）年龄18～70岁；（3）无心脏、肾脏、糖尿病及其他严重疾病者。

1.4 排除标准 （1）年龄＜18岁，或＞70岁者；（2）心源性、肾源性腹水及其他非肝硬化失代偿原因所致腹水者；（3）伴上消化道大出血者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 选用复方氨基酸注射液250 mL静注、5%葡萄糖250 mL加还原型谷胱甘肽1.2 g静脉滴注，每天一次，合理应用利尿剂（安体舒通、双氢克尿塞或呋塞米），必要时放腹水，白蛋白＜28 g/L者可输注白蛋白，出现并发症时给予相应对症治疗，共3个月。

1.5.2 治疗组 除应用上述治疗外，再按《上海市中医病症诊疗常规》[3]中肝硬化腹水进行中医药辨证治疗：（1）瘀血内阻型：主要表现为腹大坚满，形瘦，面暗，手鱼际赤红，两胁刺、胀痛，食欲差，舌质红绛，或有瘀斑，脉沉弦。治当软坚化瘀利水。方药：鳖甲、穿山甲各10 g（研粉冲服），桃仁、红花、五灵脂各10 g，丹参、白花蛇舌草、龙胆草各30 g，猪苓、茯苓、大腹皮、冬瓜皮各20 g，三七粉2 g（冲服），甘草6 g。（2）脾虚气滞型：主要表现为腹大胀满，面黄肢软，小便短少，神疲纳呆，舌淡苔白或腻，脉弦细。治当健脾行气利水。方药：党参、黄芪各30 g，白术15 g，砂仁（后下）、甘草各6 g，陈皮9 g，猪苓、茯苓、泽泻15 g，大腹皮、车前子（包）各20 g，大枣5枚。（3）肝肾阴虚型：主要表现为腹大胀满，头晕耳鸣，双目干涩，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，舌红瘦少津，脉弦细数。治当滋补肝肾。方药：北沙参、生地、麦冬、枸杞各15 g，当归、川芎各9 g，猪苓、茯苓、大腹皮、冬瓜皮各20 g，甘草6 g，大枣5枚。以上每日1剂，水煎服，4周为1个疗程，共服3个疗程。所有患者均在治疗前及治疗后第1、2、3个月进行血常规和肝功能检查。

2 疗效观察

2.1 疗效标准 参照文献[2,4]相关论述，采用以下标准判断疗效：（1）显效：腹水、黄疸完全消退，主要症状（纳差、乏力、胁痛、腹胀、尿少等）消失，肝脾明显回缩变软，肝功能（TB、ALT、AST、A/G）恢复正常，停药半年以上未复发者；（2）有效：腹水、黄疸消退，主要症状消失，肝脾稳定不变，肝功明显改善者（TB、ALT、AST、A/G好转2/3以上）；（3）好转：腹水、黄疸明显消退，症状有所消失，肝功有所改善（TB、ALT、AST、A/G好转1/3以上）；（4）无效：治疗3个月后症状、体征、肝功改善不显或进一步恶化死亡者。

2.2 治疗结果 治疗组30例，显效9例，有效17例，好转2例，无效2例，总有效率93.33%；对照组23例，显效1例，有效9例，好转6例，无效7例，总有效率69.56%；两组疗效经SAS统计软件进行数据统计处理，疗效有显著性差异，治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

肝硬化是指各种原因所致的肝脏组织炎症、坏死后发生的肝脏纤维化和残存肝细胞结节性再生，处于代偿期患者可有食欲不振、腹胀、恶心、腹泻、轻度肝脾肿大、蜘蛛痣等表现，而晚期（失代偿期）患者可出现面色黝黑、腹水、出血倾向、黄疸等一系列表现。现代医学认为腹水的出现是肝脏功能受损害到一定程度的重要标志，肝功能越差，腹水越难消退。因此，腹水的治疗重在纠正和恢复肝脏的功能，才能从根本上消除腹水。当腹水量较大时，常影响患者的生活质量，患者有行动不便、腹胀感，甚至可影响患者的心肺功能。对于腹水的基本治疗措施主要包括以下几方面：卧床休息，限制钠摄入过多，摄入水的平衡，适当运用利尿剂，必要时输入白蛋白，抽取腹水等[4]。

肝硬化腹水的出现是肝病发展到晚期的一个重要标志，是晚期肝病患者住院治疗目的之一。肝硬化腹水在中医学上属于“鼓胀、水蛊及蛊胀”等范畴，本病变复杂，治疗困难，缠绵难愈，是中医四大难证之一。中医认为本病其成因主要为情志失调、酒食不节、虫积水毒等。情志抑郁，气机失于调畅，肝气郁结；酒食不节，损伤脾胃；虫毒感染后未及时诊治，日久伤及肝脾，致脉络瘀塞，气机失畅；如气郁与痰瘀凝结，久则壅滞更甚。而肝脾内伤又致疏泻失常，肝气郁滞横逆犯脾，久之血行不畅，络脉瘀阻，日久及肾，致肝、脾、肾三脏俱损，气血水瘀阻于腹内，而致鼓胀。在临床常见血瘀络阻、脾虚气滞、肝肾阴虚、水湿内停等证候。治疗上多以健脾利湿、软坚化瘀、逐水为主。方中采用黄芪、党参、茯苓、白术等益气健脾化湿，生气血，调气机，改善其消化道症状，增强食欲，以提高血浆白蛋白，增强机体免疫力，有助于腹水的消散及全身机能的提高；丹参、三七、当归、川芎等活血祛瘀，软缩肝脾，改善肝内循环，恢复肝功能，抑制纤维化，调节免疫功能；鳖甲、穿山甲软坚散结，能抑制纤维组织增生，降低门静脉压；猪苓、大腹皮、冬瓜皮、泽泻等利水渗湿，达到消除腹水的目的。

本资料两组患者均采用相同西医治疗措施，治疗组加用中医辨证论治疗法，两组总有效率有显著差异（P＜0.05），提示中西医结合组疗效高于单纯使用西药的对照组，说明采用中西医结合治疗措施在一定程度上提高了对肝硬化腹水的疗效，值得推广使用。

[1]中华医学会.临床诊疗指南——消化系统疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2005.87-88

[2]陈灏珠,林为果.实用内科学[M].第13版.北京:人民卫生出版社, 2009.2 073-2 085

[3]丁一鄂,于素霞,马忠杰,等.上海市中医病症诊疗常规[M].上海:上海中医药大学出版社,1998.93-94

[4]周永兴,陈勇.现代肝硬化诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社, 2000.219-221