新生儿真菌败血症11例临床分析

王巧芳，李琳，陈丽萍，何 玲

（江西省儿童医院新生儿科，南昌 330006）

新生儿侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）是指侵袭深部组织、内脏和全身的真菌感染，包括深部组织感染及真菌败血症，其发病率呈逐年上升趋势，已成为新生儿重症监护室（NICU）中日益突出而广泛存在的问题，是发病率、病死率以及住院时间延长的重要原因。本文对江西省儿童医院新生儿重症监护室2009年4月至2011年12月诊断为新生儿真菌败血症11例患儿的临床资料进行回顾性分析，以探讨真菌败血症的发病原因和临床特点，为早期诊断和预防提供临床依据。

1 临床资料

1.1 诊断标准

符合新生儿败血症诊断标准，且血液真菌培养呈阳性，同时具有相应的的临床症状和体征。

1.2 一般资料

11例真菌败血症患儿，男10例，女1例；年龄4 h～25 d。早产儿 8 例（72.73%），胎龄 27～34 周，平均体质量1487.5 g；足月儿3例 （27.27%），胎龄39～41+4周，平均体质量3250g。剖宫产3例，顺产8例，试管婴儿2例；低出生体质量儿2例（18.18%），极低出生体质量儿4例（36.36%），超低出生体质量儿 2例（18.18%）。

1.3 确诊前治疗情况

11例患儿起病后都使用头孢第三代抗生素抗感染，其中有6例患儿使用2联抗生素，确诊真菌血症前平均使用抗生素时间 19 d；1例患儿因反复呼吸暂停，自主呼吸弱，住院期间一直呼吸机治疗，2例患儿因发绀予经鼻正压辅助呼吸（CPAP）治疗（分别治疗1、10 d），其余8例均无呼吸机及CPAP辅助通气治疗病史；8例通过外周静脉途径接受静脉营养 7～48 d，平均 19 d。

1.4 临床表现

出现症状时间为生后3～40 d，平均18.85 d，所有病例均有反应差；发热5例，鹅口疮3例，腹泻1例，呼吸暂停3例，硬肿症2例，严重肺部感染3例；外周血白细胞计数＜5×109L-12例，白细胞计数＞20×109L-13 例，血小板计数＜100×109L-12 例，但无出血症状；病程中多次查C反应蛋白（CRP）均有升高。

1.5 血培养及真菌鉴定

无菌条件下采取外周静脉血接种于血液培养瓶中进行鉴定和药敏试验。

11例中葡萄牙念珠菌4例，近平滑念珠菌2例，热带念珠菌1例，白色念珠菌3例，酵母菌1例。药敏试验提示所有菌株对氟康唑、两性霉素B及5-氟尿嘧啶均敏感。

1.6 治疗与转归

确诊真菌败血症后，予丙种球蛋白，静脉营养支持治疗，并停用抗生素，改用氟康唑抗真菌治疗，氟康唑剂量 6 mg·kg-1·d-1，每日 1 次，静脉点滴（时间＞30 min），疗程4～6周。治疗过程中密切监测血常规及肾功能、转氨酶的变化。治愈8例，死亡2例，放弃1例，住院时间5～55 d，平均25.72 d。

2 讨论

近年来，真菌感染特别是深部真菌感染的发病率明显升高。美国疾病控制中心报道，真菌感染是院内感染的第6位病原体，念珠菌病为重症监护病房常见病原体感染的第4位，真菌定植目前被认为是发生真菌感染的最重要原因。

真菌败血症大多发生于早产儿，这与新生儿尤其早产儿特异性和非特异性免疫功能发育不完善有关，如T淋巴细胞减少、中性粒细胞功能降低、皮肤结构的不成熟、表皮屏障的破裂等。本资料的11例真菌败血症中有8例为早产儿，占72.73%。

本资料所有病例均使用头孢第三代抗生素抗感染，其中6例使用2联抗生素。D.K.Benjamin等［1］指出，第三、四代头孢类和碳青霉烯类抗生素等强效广谱抗生素的使用，可导致二重感染，尤其真菌感染率明显升高。

本组资料行病原学检查提示葡萄牙念珠菌4例，近平滑念珠菌2例，热带念珠菌1例，白色念珠菌3例，酵母菌1例。新生儿念珠菌血症发病率为466/10万。随着新生儿出生体质量的下降，念珠菌菌血症的发生率逐渐增高，超低出生体质量儿感染率高达 12%～15%［2］。 J.Filioti等［3］观察到，白色念珠菌感染占53%，近平滑和热带念珠菌是最常见的非白色念珠菌属，分别占21%、10%。近平滑念珠菌是留置导管住院患者感染的重要病原菌，也是健康卫生人员手部皮肤孽生的最常见菌种。热带念珠菌是败血症、骨髓移植受体、癌症患者感染的常见病原菌。本研究中白色念珠菌感染占27.27%（3/11），近平滑念珠菌感染占18.18%（2/11）。

新生儿真菌感染以念珠菌最常见，首选氟康唑治疗，剂量 6 mg·kg-1·d-1，每日 1 次，静脉滴注（时间＞30 min），疗程4～6周。近几年，多数学者主张对于有高危因素的新生儿，可预防性应用氟康唑，推荐剂量为 3 mg·kg-1·次-1，3 次·周-1，每隔 2 周减少 1次，疗程 6 周［4］。

本研究提示新生儿真菌败血症高危因素有早产、低出生体质量、长时间应用广谱抗生素尤其是第三代头孢菌素以及各种新技术（如中心静脉置管术、动静脉留置针、静脉营养液、机械通气等）的应用等，应引起临床上高度重视。真菌败血症临床表现缺乏特异性，死亡率高，若在原发病治疗好转，尤其早产儿抗生素使用时间较长，存在诱发因素时，患儿出现反应差、体温不稳定、吃奶少、面色差等，要警惕为真菌败血症的可能性，应行血培养检测以防漏诊，并预防性应用氟康唑治疗。

［1］Benjamin D K，Jr Stoll B T，Fanaroff A A,et al.Neonatal candidiasis among extremily low birth weight infants:risk factors,mortality rates and neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months［J］.Pediatrics,2006,117（1）:84-92.

［2］Kuzucu C，Durmaz R,Otlu B,et al.Species distribution,antifungal susceptibility and clonal relatedness of Canadida isolates from patients in neonatal and pediatric intestive care units at a medical center in Turkey［J］.New Icrobiol,2008,31（3）:401-408.

［3］Filioti J,Spiroglou K,Roilides E.Invasive candidiasis in pediatric intensive care patients:epidemiology,risk factors,management,and outcome［J］.Intensive Care Med,2007,33（7）:1272-1283.

［4］张国琴，张育才，汤定华，等.新生儿重症监护病房侵袭性霉菌感染的临床分析［J］.中国小儿急救医学，2006，13（1）:23-25.