去碎片化：中国老年长期照护政策的整体化路径

唐咏

（深圳大学法学院，广东 深圳 518060）

中国社会正经历一段快速老龄化时期，2001年底，65岁及以上人口占总人口比重达到7.1%，正式标志中国进入人口老龄化国家行列。2010年，中国60岁及以上人口占总人口13.26%，其中65岁及以上人口占总人口8.87%[1]。根据中国老龄工作委员会办公室《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》[2]提供的数据，预计到2020年老年人口将达到2.48亿，占总人口的17.17%，2050年老年人口将超过4亿，占总人口的30%，尤其是高龄老人的比重增加迅速。80岁及以上高龄老年人口到2050年将达到1.14亿。由此可见，高龄失能老人的照护问题将日益严峻。

目前中国社会防范老年期失能的风险意识淡薄，长期照护服务设施和机构发展滞后，服务费用缺乏制度性保障，长期照护服务体系的建设尚未摆上相关部门的议事日程。虽社会民办养老机构的照护服务逐渐得到人们青睐，但其服务价格多偏高，且现有提供的长期照护服务功能相对有限。在老龄化趋势日益严重且养老服务欠缺的环境下，中国政府应借鉴发达国家的经验和教训，挖掘照顾领域中的诸多新变化，有效利用人力和物力资源，发展社会化养老服务并建构长期照护体系，真正实现中国传统养老话语体系的新建构，这是政府和学界应共同关注的热点领域。

一、碎片化老年服务的路径：居家、社区和机构照护

在目前中国的社会环境下，老人的照护主要采纳了碎片化的传统路径。根据老人的居住地和照护服务提供者，将老人照护分为三种基本形式：其一、居家照护：居住在家，由家人(包括私人雇请的照料者)、邻居、朋友等提供照料；其二、社区照护:居住在家，接受由政府或其他正式组织提供的支持服务；其三、机构照护：住在养老院或护理院，接受机构的专业护理人员照料。这三种照护形式各有利弊，它们分别适应某一年龄段老年人的照护需求。

（一）居家照护

居家照护最早是英国政府为使老人留在家庭且鼓励家庭照顾有需要人士的一种政策措施，它是一种最经济的公共消费和善用社会有限资源的方法，但它并非以牺牲家庭成员特别是配偶和子女幸福为代价[3]。大量研究表明，家庭照顾依旧是目前中国多数老人的生活方式，这一现象是中国传统文化不断积淀的结果。

（二）社区照护

社区照护在西方国家被广泛运用。完整意义上的社区照护是指“社区内照顾”和“由社区来照顾”。在社区内设定社区照护有两层含义：其一是不使老年人脱离他熟悉的社区；其二是动员社区资源，运用社会人际关系即社区支持体系开展服务。中国目前的社区照护服务尚处于逐步发展的阶段，还有诸多不如意的地方，主要包括社区照护的服务内容不完善、社区照护的管理体制不健全以及社区照护服务队伍专业程度低等问题。

（三）机构照护

中国基于传统文化影响，有赡养照料资源的老人由家庭照护，缺乏照护赡养资源的老人由国家照护，或分散供养，或入住福利机构，较少有普通老人住进专门为自理老人兴建的老年公寓或退休社区。

国内学者对于机构照护的研究多是关于其应用方面，如分析养老机构的供需情况、老年人对养老机构的满意度、养老机构目前的发展状况与发展方向等问题，多数文献所围绕的探讨方向是以社会福利社会化为理论背景。例如，徐月宾和张秀兰[4]指出社会福利社会化是在政府组织、倡导、支持以及必要资助下，努力动员社会各界力量积极建设社会福利设施，并开展社会福利服务，其讨论的重要部分即老年社会福利社会化的问题。彭华民[5]认为，社会福利责任应由社会各方面即国家、家庭、个人共同承担，中国应向福利多元主义国家迈进。社会福利服务应逐步包括物质、生活、精神及服务等，服务对象也应逐步从老弱病残向所有公民覆盖。彭文洁[6]认为中国已逐步建立了多元化社会福利体系。

由此可见，对于高龄失能老人，他们所需要的照护服务在目前的养老机构中并未得到完全满足。而且养老机构服务的单一性、高端机构的高昂收费、公立机构的排队等位等问题都已成为阻碍普通老年人群享受照护服务的障碍。

（四）居家照护、社区照护亦或机构照护

那么在碎片化的路径下，老人应选择何种照护方式？居家照护，社区照护，还是机构照护？首先，居家照护有其弊端，即当家庭中养老负担过重，有可能会导致家庭矛盾，并令照顾者疲惫不堪，反之也令老人难以获得相应照顾。其次，社区照护模式也有不足，目前中国的社区照护模式需要在社区建设和社区服务进一步完善的基础上才能逐步实行，它本身对社区内的非正式社会支持，以及对政府的经济资助有相对较高的要求，短时间内难以完善。一方面，社区照护的主要服务提供者是社区内外的专业人士、家人、邻里等非正式的社会支持网络，往往缺少相应的照护知识和技巧以及支持性服务。另一方面，全面性的社区照护需要不同的服务种类和设施，仅仅依靠社区力量难以实现，必须有政府的政策和资源配套。第三、机构照护模式有自身的限制和弱点，长期以来，机构照护之所以成为主流服务模式，主要受到疾病理论的影响，疾病理论认为老人、残疾人等问题主要是由于个人身心不平衡所产生的。

在长期以来的老年政策倡导下，未全面考虑到不同年龄段老人的需求，造成以碎片化的思维方式将老人的照护问题割裂为居家、社区和机构照护。老人65岁之后，将相继迈过低龄、中龄和高龄阶段，其中高龄老人对于照护的需求最强，尤其是老人服务之间的衔接。事实证明，居家、社区和机构照护之间应该实现有效衔接，老人的多元需求要以长期照护的理念作为支持以及整体化的老年政策作为后盾。

二、整体化的老年服务路径：长期照护服务体系

中国社会应建立连续性的居家、小区和机构的长期照护服务。高龄化社会中，老人的长期照护需求是最需要面对的重要议题，因应老人逐渐老化的多元需求，政府结合民间团体建构居家、小区、机构式的照护服务模式，老人因失能状况不同而产生的需求往往不是单一的医疗或社会福利服务提供单位可满足，故在家庭、小区、机构之间进出，发生服务不连续的问题。如何使长期照护服务需求者获得有效的服务连结、确保服务的连续性，实则与提供长期照护各类型服务同等重要。

（一）长期照护的定义

“长期照护”的概念来源于英文 “Long-Term Care”,Long-term care以“长期照护”为更准确的翻译方法[7]。care一般被译为照料、护理或照护。照料偏日常生活化，护理偏专业医学化，而照护则包括家庭和社区提供的多形式的照料和护理[8]。它作为现代社会对于高龄失能老人的一种制度性的全面安排，与传统意义上所提到的家庭照护有本质区别。

长期照护不同于健康照护，它涉及到个人在遭受长期失能条件下接受的各种护理服务[9]。虽然任何年龄的人都可以获取长期护理，但多数情况是针对岁数较大的老年人及失能者。目前在公共政策领域对长期护理进行了广泛讨论，然而，对其精确定义仍相当困难。尤其是当个人治疗期间接受的护理与长期失能条件下接受的护理发生重叠时，如何定义长期照护成为公众争议的焦点，且随着远程医疗、辅助技术的发展以及护理供给趋势的变化，长期照护的定义更具复杂性。

（二）整体化老年服务路径的发展趋势：居家化和社区化

西方发达国家的发展经验和教训显示，福利国家化的趋势势必导致国家的财政负荷过重。在二战之后，西方发达国家的失能老人多数被安置入住在各类的长期照护机构之内，但这也导致老人照护成本过高，并令政府感受到日益增长的财政压力。从老人的实际生活角度而言，机构照护的普遍性并不具有显而易见的优势，尤其是令老人放弃曾经熟悉的生活环境而投身陌生的机构化环境中，老人的不安全感增加，对于老人而言，这种变动的生活更是一种不幸。因此，多数老人都安土重迁，不愿意离开熟悉的生活境遇，而更倾向于留守在自己熟知的社区中安享晚年。这从另一个视角而言，建立“就地养老”理念，对于长期照护体系未来的发展是至关重要的。

对于高龄失能老人和其家庭而言，单纯依靠家庭力量完成照护工作已经很难。原因在于：其一、人口寿命不断延长导致老人预期失能时间也相应增长；其二、家庭规模的不断缩小，导致失能老人的照顾力量也日益减弱。因此，缺乏外部力量的支持，照顾者依靠个人力量照护老人是艰难的工作。因此，政府必须在“就地养老”的理念支持下，为老人的居家照护服务提供有力支持，建立社区服务体系，增强家庭的照护功能[10]。因此，所谓的长期照护服务的居家化和社区化，意指让失能老人尽可能地留守家庭的生活范畴之内，也可享受到有效的照护服务，这样不但有利于提升失能老人的生活质量，也能有效地降低政府和家庭的照护成本。因此，长期照护服务的发展需要基于以下三种思路：

第一、居家和社区照护是不能孤立存在的，二者必须成为医疗和社会服务体系的组成部分。成功的一体化能够在满足失能老人需求的同时，提供一种相对广泛和持续性的服务，并令服务的使用者能够降低花费。但是与此同时，居家和社区照护的一体化对于服务的提供者而言，是一项较大的挑战，意味着服务提供者必须在知识结构、技能技巧和精力要求方面不断提升。

第二、长期照护应有效地融入医疗卫生体系。人口老龄化并不可怕，可怕的是没有任何应对措施。中国原有的健康服务系统层次单一，很难应对老龄化浪潮下老年人的健康需求。如果没有一个完善的多层次长期护理服务体系，老年人群的健康状况将非常堪忧。长期护理服务体系的完善有利于卫生资源的合理配置。因此，卫生体制改革不应该把长期护理服务排除在外，尤其是居家和社区型健康照护和生活照护服务尤其应得到有利的配套政策支持。原有的社区卫生服务机构利用自身专业化的硬件和人员配备，应更积极主动地为老年人提供灵活和人性化的健康照护。

基于长期照护的服务对象多为患有慢性疾病的高龄失能老人，他/她们对于医疗服务有较高的需求，因此，为确保长期照护体系的有效合理运转，如何将其有效地整合并融入医疗卫生体系，便成为一个重要的政府议题。但是，这也会令政府面临几个难题，其一、长期照护的发展需要政府设置有效的金融机制来保障其融资渠道；其二、长期照护融入医疗卫生体系之后，如何避免医疗优先导致长期照护服务提供不到位也成为一个难题。

第三、建立去年龄化的整体居家照护一体化。政府应建立一种适当的监督机制，涵盖不同年龄层的群体享受到完备的长期照护，避免因为失能老人由于接受不同类型机构的服务而被人为分割。中国作为发展中国家，要倡导建立居家照护一体化服务体系，不仅需要整合资源，还需要更多政策扶持和资源投入。

就地老化政策的目的在于服务输送的便利性，老人年岁增长将伴随着身体机能的退化，对健康维护的需求自然较高，当今医学界和社会学界都提出了“健康老龄化”的口号，让老人可以长寿且健康地度过老年期[11]。推动建立社区照护支持系统，透过就地老化的社区照护使失能老人留在小区生活，延缓老化及进入机构的时间，同时减轻家庭照顾者负担，预防长期照护问题恶化，营造健康、福利、互助的温暖小区。

三、建立中国长期照护体系的政策建议

好的长期照护体系包括机构式、社区式与居家式等多元服务模式，这样才能为失能老年人提供可持续性的长期照护服务[12]。在服务中，要强调老年人照护并非仅是哪一方的独立责任，而是整个家庭和社会的责任，需要多方共同努力来维持老年人尽可能独立地在家中生活，这就要求长期照护政策体系要有统一规划，注意政策的整合，在管理中，要突出服务的专业化、人性化和个性化，同时要强调老年人的参与和选择权，而不是被动的被安排。中国由于长期照护服务的严重缺失，应及时建立长期照护的服务体系，主要包括以下八方面主要内容：

首先、具体制定中国老年长期照护的管理制度和发展规划。老年长期照护主要包括日常生活照护和医疗康复护理服务，需要的资源是生活照护的人力资源和医疗康复的卫生资源。资源供给方主要包括国家、地方和社区，具体的资源提供者包括家庭、朋友、邻居、志愿者等。中国的高龄失能老人一般都患有两种或以上的慢病，因此老年长期照护的对象既是身体失能而生活不能自理，同时还是需要长期医疗、康复和护理的老年患者。他们不但需要日常生活护理，同时还需要正常的经济保障、健康维护和精神慰藉，以及医疗、康复、护理和临终关怀等服务。政府应建立服务、管理和监督机构，负责统筹规划和指导长期照护服务，根据失能老人的需求制定长期照护的分级管理制度，即不同层级的照料对象应到相对应的老年长期照护机构接受服务。

其次、要建立老年长期照护评定服务中心。为规范实施老年长期照护，政府应建立老年长期照护的评定服务中心，负责实施老年人长期照护机构的准入机制管理，制定长期照护计划来协调老年长期照护服务对象、服务机构和保险机构之间的关系。

第三、开展多元化以及多主体的老年长期照护服务。中国养老服务由民政部门组织实施，而医疗卫生服务由卫生部门组织实施，基于中国暂时没有长期照护服务方面的管理机构，应将部门工作明确化，如民政部门负责日常生活照料的机构，包括养老院、敬老院、老年公寓等，而卫生部门负责老年医院、老年康复院、老年护理院、临终关怀院、日托中心等。

长期护理需要家庭、社会、国家投入，延续传统的仅依靠国家福利系统来提供长期照护服务的模式，势必给政府造成沉重负担，不利于长期发展，很难形成规模。走产业化道路不但切实可行，而且多方受益。在很多老龄化的发达国家，老年产业是经济发展的一个重要的增长点，而护理产业在老年产业中所占的比重很高，可说是老年产业的一大支柱。中国人口老龄化和高龄化的特征预示着长期护理产业将是一个潜在的庞大市场。这对于投资者和就业者来说是一个福音。

第四、要建立老年长期照护保险制度。老年长期保险制度是指为那些因年老体弱需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的一种保险。发展长期照护护理保险，可以充分满足老年丧失生活能力者的需要，缓解长期患病者家庭的经济负担、心理负担和身体负担，提高老年人的生活质量。

第五、政府应合理配置长期照护资源。非正式照护是高龄失能老人不可替代的部分，政府目前的财政实力和老年人自身的支付能力的制约都决定着非正规长期护理服务的主体地位。政府应该通过向非正规长期护理服务供给者或接受者提供补贴或津贴的形式鼓励非正规长期护理服务的发展。

第六、合理协调养老服务中不同部门的责任。老年人特别是高龄老年人不仅需要健康照护，更需要日常生活的帮扶。因此对于他们而言，综合化和“一站式”的服务就显得尤为迫切。中国的老年服务管理通常由医疗保障部门负责，而老年服务的供给则由社会福利部门负责，两种服务体系之间存在严重的分割，而这种分割的安排导致服务之间难以协调，更合理的安排应打破健康与社会照护之间的边界，由整合的部门对其统一管理。

第七、建立跨学科的服务团队以及有效的个案管理。高龄失能老人的服务常面临复杂的问题，服务范围相当宽泛，包括个人照护、医疗照护和社会照护等三个主要层面，因此其服务团队应该是来自不同学科（医学、护理、社工、康复等）背景的人员之间的合作，才能向失能老人提供完整且连续的照顾，满足被照护者的需求。然而，团队服务也具有优劣两面，因为现实的照护工作中，护理人力资源常常会面临短缺的情况，因此，对于建立团队服务，需要进行弹性的管理，即在有需要的情形下发展团队，并考虑一种合适的方式让多学科的人员投入工作而并非成立孤立的团队。建立有效的个案管理机制，特别是针对有认知和身体障碍的高龄失能老人以及缺少亲戚朋友照顾的老人。

第八、长期护理的筹资渠道多元化，将贫困人群的长期护理作为公共责任。发达国家，老年人长期护理的筹资来源可以说是多种多样，包括长期护理保险（政府强制性保险或商业险种）、企业年金、私人购买年金等。而中国目前不管是公共领域还是商业保险领域，都没有专门针对长期护理需求设计的保障计划和产品，这不但抑制了老年人的长期护理需求，也不利于缓解老龄化对整个医疗服务体系和保障体系的压力。

四、运用整体化的路径方式发展中国老年长期照护模式

福利多元主义对中国的社会福利制度改革无疑具有借鉴意义。中国社会福利制度经历了由家庭保障的传统保障制度到计划经济时代的国家—单位统包的保障体制，后来在由计划经济体制向市场经济体制转型的过程中，新型的社会保障制度随之出现。市场经济的发展必然强调市场与社会保障制度的关系，但传统的家庭和社区在社会福利制度中应扮演怎样的角色？新兴的志愿组织、民间团体在社会保障中应该怎样发挥作用呢？中国具有强调家庭作用的传统文化和价值，有组织结构严密的社区，有密切互动的邻里关系。它们在福利提供中有不可替代的作用。中国政府尚未具备西方福利国家那样丰厚的经济基础，国家提供福利的模式不能照搬西方的经验。现在，福利多元主义给我们提供了一个可以借鉴的理论模式：平衡不同的福利提供者的作用，避免国家在福利提供中过分地保障，避免福利依赖问题的出现。我们必须注意到中国文化与社会的结构，注意到西方福利国家的危机以及福利多元主义对福利国家发展的意义，将福利多元主义嵌入中国社会福利结构，在福利多元主义观点的指导下发展适合中国国情的社会政策，构建一个有稳定福利保障的、和谐发展的社会。

老化是很自然的事情，老龄化社会已成为中国现在及未来的必然现象，面对此潮流，政府也应该随时代不同，分别推出多种照顾方案及服务措施，并应需求的变换调整政策方向。西方发达国家在长期照护服务方面的发展经验和教训对于处于起步阶段的中国而言是非常珍贵的。这就是，将国家、市场和非营利组织等社会力量整合进长期照护服务供给体系之中，从而互相补充，有效地提升长期照护服务的质量。检视中国老人福利政策的发展，逐渐从过去的碎片化的思维和政策导向中脱离出来，从强调机构式照护导向更具可近性与人性化的居家及小区化照护。虽然在“就地老化”政策推动上，政府正朝向法制化、制度化、服务输送及服务供给等方向努力，不过各项就地老化政策的落实及各相关机制的配合，仍有许多值得努力的空间，只有建立家庭、社区、专业机构的立体型长期照护服务传递平台，并向整合的方向发展，才能有效提升长期照护服务，并满足老人日益增长的需求。基于上述考量，长期照护政策逐渐成为老人服务中公私领域之间的平衡调节机制，调节得当将正面促进社会和谐发展。期许未来政府与民间服务机构之间建立更多的合作机制，共同推动符合老人需要的福利服务。

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