临床护理人员遭遇医院暴力情况及影响因素分析

郭亮军，刘占华，张素玲，王维峰，刘 勇

医院暴力事件严重影响正常工作秩序，已成为一个倍受关注的公共卫生问题。各类暴力事件中心理暴力所占比例高达55.66%，说明医院工作人员经常遭遇病人的责骂、威胁、辱骂等［1］。陈祖辉等调查显示，医生和护士暴力遭受率分别为70.3%和67.6%［2］。针对护士的暴力事件已经严重影响了护理人员的士气，直接威胁护理人员的安全，还使护士的情绪受挫、心情紧张，工作中的差错增加，从而导致恶性循环［3］，影响身心健康。本研究采用质性研究中的现象学方法试图从护理人员的角度探讨导致医院暴力的影响因素，以期为预防医院暴力提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样调查法，选择我院临床护理人员为研究对象。纳入标准：①从事临床护理工作5年以上；②精神、情绪、记忆力、自控能力正常；③有良好的语言表达能力；④自愿参加本调查；⑤年龄≥20岁。排除标准：①年龄＜20岁；②从事临床护理工作5年以下。研究样本量的决定以资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题出现，即资料饱和为标准。本次共有30名护理人员参与访谈，其中男5人，女25人；30岁及以下10人，31岁～45岁12人，45岁以上8人；本科5人，专科23人，中专2人；工作年限小于5年6人，5年～15年16人，15年以上8人。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 本研究为质性研究中的现象学研究，采用面对面、半结构性、深度访谈的方式收集资料。访谈时均利用休息放松时间。优点：休闲时间记忆犹新，考虑在心理上影响依然存在，影响较大，不能忘记，休闲时间讨论问题比较客观现实，避免了当时外界条件的影响，具有现实意义，可信度较高。访谈前将访谈内容列为提纲，避免内容漏选而影响资料收集的完整性。访谈开始时研究者详细讲述世界卫生组织对医院暴力界定；医院暴力是指卫生人员在其工作场所受到辱骂、威胁、攻击，从而导致医护人员人身或财产受到伤害，其中心理暴力为通过口头或口头形式施加痛苦，包括口头辱骂、威胁、恐吓、羞辱和言语骚扰；身体暴力包括打、踢、推、拍、扎、咬等［4］。为保证双方理解的一致性，访谈时均采用开放式问题：“您对医院暴力有何感受，哪些因素导致了医院暴力的发生？”等问题。访谈过程中边听边注意观察受访对象的言谈举止、表情变化，以便更好地帮助研究者理解其想法及对其影响，访谈时间为30min～45min。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后，在24h内写下备忘录及反思日记，以便调整下一步的访谈策略，从而提高资料的准确性。研究结束，由两名研究者进行讨论分析，直到完全统一，资料分析后均经受访者本人审查确认，保证资料分析结果与真实情况一致性。在访谈资料的分析过程中采用了Colaizzi的关于现象学资料的7步分析法，包括：①仔细阅读所有的访谈记录；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现有意义的观点进行编码；④将编码后的观点进行汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点，升华主题概念；⑦返回受访者求证。

2 结果

从受访的30名临床护理人员来看，均遭遇多次医院暴力，主要以心理暴力为主。研究者对本研究中的临床护理人员的资料经过一系列分析后，从导致医院暴力的角度总结出8个影响因素。

2.1 医疗费用因素 目前，人们的经济水平偏低，而医疗成本较高，造成病人的经济压力较大。本研究发现费用高是医院暴力的关键所在，病人想用最好的药、最好的治疗，但由于经济条件所限、能力不及，病人有种种无奈，抱怨费用过高，心情急躁。医患是一对矛盾体，双方既有治愈疾病、恢复健康、挽回生命的共同目的，又有着经济利益上的对立。在保证诊疗效果的前提下，病人希望最大限度地节约费用，而医生则希望利用技术权力增加经济收益。7名受访者表达病人的意愿为：如果住院治病不用交费，国家全部报销该有多好！受访者12表达病人与家属的不满：“前一天晚上阑尾手术及用药日清单上花了220元，昨天输了5瓶药日清单上花了2 000元，乱收费不是？”

2.2 沟通因素 目前，临床护理人员编制少，工作紧张繁忙，很少有足够时间与病人沟通，因此在沟通方面有不足之处。病人与家属对疾病的护理、费用、效果等方面了解不够，造成了病人和家属对治疗的不理解、不支持甚至对立局面容易导致暴力的发生。受访者5回忆1例病人说：“今天早晨6点整抽了1次血，为什么昨天收我的费，多收了不是，赶快退掉。”受访者10曾遇到一位欠费病人家属：“你们医院没有一点医德，病人欠费了，就不给病人输液治疗了。”

2.3 信任因素 临床护理工作中的紧张而忙碌使得工作程序化和技术操作标准化方面有不足之处，因而失信于病人。目前，社会上的一些媒体对医院诸多负面报道，将个别的医疗卫生事件大肆渲染甚至片面报道，例如将责任全归于医务人员，导致社会公众对医院的信任危机加大甚至形成对立关系，一旦有不满意的地方，进而造成医院暴力的重要因素，舆论导向给治病求医的病人带来无形的压力。如受访者24经历的一位病人 “我付出的药费你们给我们都用了吗？用的了这么多吗？”；受访者27：一位病人拿着自己记录的用药及自认为的付费记录说：“为什么我记录的费用跟你们收的费用不一样，多收这么多呀；我的病怎么越来越重了”。

2.4 多方困扰因素 病人面对疾病创伤的痛苦、高额医疗费的心理压力、陌生环境的孤独感，经受着心理、生理、社会多层面的压力，因多方因素困扰，往往表现出种种过激行为，其发泄对象直接针对与病人接触较多的护理人员。受访者13：在与病人家属沟通谈论时家属谈到“大夫说不能手术，可病人自己坚持认为手术后就好了，作为家属很无奈，心情很差，见到哪里都想攻击，哪里也不顺。”

2.5 医疗效果期望值 一般情况下，住院病人经治疗逐渐好转，但有些病人病情复杂，经治疗未见好转，或者恶化，病人很难理解，会出现种种过激行为甚至发生暴力；一些病人不注意手术后活动、锻炼导致并发症而影响了康复而致暴力发生。受访者9：经历多次病人与家属抱怨“花了这么多钱，病又加重了。”受访者23：一位80岁高龄的化脓性阑尾炎家属抱怨“一个阑尾炎10 d了还不好，这医院不能来了。”

2.6 护理人员人文素质因素 目前护理人员工作繁忙、紧张，难免有说话方式方法不当，照顾不周到的地方，导致语言攻击。护理工作服务性内容比较多，不能很好地与病人沟通，不注意交际礼仪、服饰礼仪，缺乏语言技巧等往往是引起矛盾导致医院暴力的重要因素。受访者19：一位病人家属向护士长汇报自己的不满为“护士站在病房门口招手，过来，过来，这样喊我们真没礼貌。”受访者25：一位病人不满意地说：“让我们10min交上费用，服务态度太差了”。

2.7 等候时间长 护理工作量大、人员配置少，工作紧张、繁忙，事情琐碎，对病人有时照顾不够周到，难免出现让病人及家属等候的情况，导致恶语攻击。受访者21：病人因欠费而未能输液，家属交费后大声斥责说：“已经给你们交费了，怎么还没输上药，怎么搞的。”

2.8 护理操作因素 护士工作琐碎繁杂，工作量大，工作随意性大，有些操作不规范，导致对护理工作不满。受访者20：一位穿刺困难的病人家属大声责备说：“你输不上就算了，找你们护士长去。”

3 讨论

3.1 沟通理解是预防医院暴力的前提 本研究发现，缺乏沟通理解是医院暴力的一个重要原因。病人与家属对疾病的治疗、费用、效果等方面了解不够，护理人员由于工作紧张、繁忙没有足够时间来关注类似问题，造成了病人与家属的不理解、不支持甚至对立局面。由此可见，有效的沟通是预防医院暴力的一个不可缺少的部分，包括5个方面：①入院时与病人及家属沟通的目的是了解病人与家属担心的问题、需要解决的问题，存在的问题等，住院过程中与病人及家属沟通的目的是了解病人及家属的愿望，与护理人员交流思想和提出建议，从而分析、总结病人及家属不满意之处及治疗过程中的不安全之处，及时给予预防补救措施；②运用各种技巧与病人及家属建立融洽的护患关系，关心病人感受，体恤病人痛苦，关注病人最担心的问题；③介绍同病种已康复的病人，互相交流思想，减轻顾虑；④鼓励病人利用社会支持资源，如扶贫补助、医疗保险、大病保险及其他可利用社会支持资源以缓解经济紧张局面；⑤深入了解病人，使自己有较强的观察力、分析力、判别力，悉察病人需求，超越病人期待。

沟通包含两方面，一是医学信息交流，二是社会感情交流。医学信息交流是医疗技术性和指导性交流；社会感情交流是情感性和增进彼此理解的交流。病人躯体的疾病必然带来心理、情绪的变化及对生活的困扰，这些变化可为疾病的一部分，真正的医患沟通离不开真心、细心、耐心的感情交流［5］。通过沟通加强医患信任、平衡医患信息，以减少暴力的发生。

3.2 取信于病人是预防医院暴力的关键 新闻媒体对社会事件的曝光与监督，在很大程度上可净化社会氛围，但要以事实为依据，维护舆论监督的公正和权威性，构建良好的医患关系需要全社会的关注和支持。目前社会上的一些媒体、舆论对医院诸多负面报道，将个别的医疗卫生事件大肆渲染甚至片面报道，例如将责任全归于医务人员，导致社会公众对医院的信任危机加大，甚至形成对立关系，一旦认为收费不合理，就可能引发不满，进而成为造成暴力的重要因素。因此，社会与新闻界端正舆论导向是取信于病人的外在因素之一。本研究显示，缺乏信任在住院时已经存在，如受访者7回忆病人家属“记录医生、护士所说的每一句话，每一项治疗”，因此取信于病人是减少暴力发生的重要环节，包括：①呼吁社会与新闻界要端正舆论导向；②强化病人第一的服务理念，能立即解决的不拖1min，能当日解决的不拖到明天，让病人体会到重视病人、尊重病人，以保证病人及家属满意，永远是第一位的服务宗旨；③费用透明，每日定时发放费用清单，不多收一分钱，误收的及时退掉，不给病人造成误解及心理压力；④费用优惠政策及时落实；⑤娴熟的技术是取得信任的关键，是建立和维持良好护患关系的重要环节，过硬的技术是护患关系的基础。因此，预防医院暴力需要全社会支持和尊重医务人员的工作，同时医务人员在新闻媒体舆论压力下应自尊、自爱，严格要求自己，以高尚的医德、娴熟的技术、规范的操作取信于病人，减少医院暴力。

3.3 提高人文素质是预防医院暴力的根本 由于护理人员缺乏人文素质导致护患沟通障碍、护患冲突的事件不胜枚举，严重影响了和谐护患关系的构建［6］。

3.3.1 加强人文关怀，增强服务意识 学习人文知识，加强人文关怀，增强服务意识，更深层次地理解病人心理，提高服务质量，提高病人的满意度和信任度。科学与人文交融是实现人文关怀的有效途径，运用护理手段提高病人的生理舒适度是体现人文精神的最佳层面。舒适护理模式主张在生理、心理、社会和灵性（精神）层面使病人达到舒适，其内容蕴含着丰富的人文思想。人作为一个身心整体，心理舒适是最高层次的需要，是人类对舒适的最佳感受，只有在心理上满足病人的舒适需求才能在真正意义上实现对病人的人文关怀和心理护理；对病人社会层面的舒适护理的关注是人文精神在护理学科中的延伸，为病人编织在病区内良好的社会支持网络减轻孤独感；对精神舒适护理的关注体现了人文精神在护理中的多元化影响，正确体会生命的意义和价值［7］，促进社会的安定和和谐。

3.3.2 提高护理语言技术与体态语言技术，为病人、家属及周围人群留下美好的记忆 护理语言是衡量护理技能最直接的标尺，是评价护理服务态度的重要指标。在与病人交流中护士应做到语言温和，语调适中。根据病人具体情况及环境状况调节声调高低、速度快慢，以增强语言的节律性，给人以美的感受。护理语言内容美主要体现在语体恰当、语序正确、语句畅通，目的明确，针对性强，不说可能、有可能或模棱两可的话，增强可信度和说服力。与病人交流时应关注病人的舒适度，减轻病人的心理痛苦及心理压力，使其感受到社会的关爱与支持，减轻心理痛苦，以减少暴力的发生。

3.3.3 建立良好的第一印象 提倡首问负责制，病人到来多一些介绍，操作前多一些解释，巡视时多一些问候，操作结束多一些嘱托，设身处地站在病人立场考虑其身心感受，更好地关爱病人。交流中注意：①尊重病人，称呼恰当，多使用文明用语［8］；②衣着整洁，讲究仪表，举止得体，保持良好的精神状态，学会用友善的目光和亲切的微笑与人交谈；③守时守信，待人真诚，讲究信用；④注意力集中在对方身上，赞美对方，记住姓名，真诚地关心病人，讨论病人感兴趣的话题以引起共鸣，寻找共同点以达到沟通的顺利融洽。通过良好的第一印象，以加强医患沟通，加强信任感，减轻病人生理、心理不适感，减少暴力的发生［9］。

［1］张宏，李林涛，王廷哲.医院暴力流行特征、危险因素及干预效果研究［J］.广州医药，2006，37（6）：63－65.

［2］蔡文智，邓凌，鱼敏.医务人员遭受医院暴力先兆暴力的访谈［J］.中华护理杂志，2009，44（5）：404－406.

［3］张斌.对医院工作场所暴力事件的思考［J］.中国医院管理，2010，26（3）：21－23.

［4］李盛华，王舒.制止医院暴力，维护医疗安全［J］.甘肃中医，2008，21（增刊）：56－58.

［5］崔德健.运用有效沟通技巧建立和谐医患关系［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32（8）：631－633.

［6］王斌全，李洁.我国高等护理人文素质教育现状及展望［J］.护理研究，2008，22（12B）：3139－3141.

［7］周艳，刘晓丹，李勤，等.舒适护理的人文底蕴［J］.护理研究，2008，22（12A）：3105－3107.

［8］李淑平.护患沟通技巧［J］.全科护理，2009，7（1B）：162－164.

［9］张丽娟，段佳琴，李水英.精神科护士受暴力伤害的原因调查及护理对策［J］.全科护理，2010，8（11B）：2987－2989.