自体耳软骨游离移植在鼻尖整形中的临床应用观察与美学评价

田宇虹，马学美，张 才，陈金超

鼻尖低平是临床上较常见鞍鼻患者所伴随的临床表现，表现为鼻尖过低、鼻孔显露、鼻尖方宽圆钝(俗称朝天鼻)。而单纯采用传统硅胶假体行隆鼻术后易出现鼻尖外形欠佳，皮肤变红、变薄，甚至皮肤破溃等问题，是整形医师所面临的较为棘手问题。随着开放式鼻部整形术的兴起，不少新的技术将“鼻部亚单位”等精细解剖学概念灵活地应用于鼻尖整形手术，从而获得一个漂亮尖翘的鼻尖。笔者2009年3月～2011年4月，对38例患者运用自体耳软骨游离移植行鼻尖整形取得了令人满意的美学效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共38例，女34例，男4例，年龄18～45岁。首次受术者31例，以低鼻畸形，鼻尖扁平圆钝或下垂，或伴鼻小柱短，或伴鼻孔外露为主要症状;二次受术者7例，以鼻尖仍肥大，或鼻尖部皮肤变红、变薄、凸起，鼻尖鼻背弧度不佳为主要症状，其中硅胶假体隆鼻术后5例，液体硅胶隆鼻术后2例。隆鼻材料，硅胶鼻假体。鼻尖材料，耳甲腔软骨。

1.2 手术方法 (1)耳甲腔软骨的切取:局部浸润麻醉后，于耳廓后侧耳甲腔部位作3.0 cm长纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、软骨膜。沿软骨表面向两侧锐性分离耳甲腔软骨，切取较平整的长方形耳甲腔软骨，浸泡在生理盐水加庆大霉素液中备用。耳软骨切取量要足够大，一般应20 mm×15 mm，切口用5－0丝线间断缝合，棉球填塞加压包扎耳部，1周后拆线。(2)假体雕刻:针对求美者鼻背、鼻尖的自身条件并结合本人的要求雕刻假体，使形状和弧度恰当自然，符合美学标准。(3)操作方法:用1%利多卡因肾上腺素(1:20万单位)行局部浸润麻醉。鼻尖部选择“V-Y”切口或鼻小柱鼻孔缘“蝶”形切口，切开皮肤、皮下组织，沿皮下层分离暴露两侧鼻翼软骨，侧鼻软骨范围内筋膜下广泛剥离，在鼻骨与侧鼻软骨头交界处深入至鼻背筋膜下或骨膜下，并沿正中线分离至鼻根标记处，充分分离腔隙后在鼻剥离器导引下将已雕刻好的假体置人腔隙内，下部与鼻翼软骨缝合固定。于双侧脚尖垂直向下游离植入囊。然后将取下的耳甲腔软骨修剪成20 mm×3 mm的脚支柱和8 mm×12 mm的盾牌移植物。然后植入脚支柱并5－0可吸收线缝合固定。重新评价术前分析及手术计划，并进行相应的调整。决定是采用鼻顶缝合，还是采用切除外侧脚头端并保留5～7 mm的外侧脚后褥式缝合缩窄鼻顶后行盾牌移植。切口皮肤6－0线间断缝合。

2 结果

本组患者38例，术后鼻背、鼻尖、鼻小柱、鼻孔外观均有很大程度改善。全部病例都得到随访，随访时间2个月～20月，未发现鼻尖部皮肤变薄，皮肤破溃，假体外露现象，也无假体下滑、移位等其他并发症，切口疤痕隐蔽，美学效果满意。

3 讨论

鼻尖位于颜面的中央，有缺损及畸形时非常明显。鼻尖畸形大多由于鼻中隔软骨、鼻翼软骨、软骨支架结构异常的先天性畸形所造成，有家族遗传倾向。常见的有鼻尖钝圆、低平、鼻尖过高、鼻尖隐裂等。鼻尖整形的最终目的是:达到细微、稳定、满意的美学效果。

3.1 鼻尖的美学评价 鼻尖的六个特征:体积、宽度、轮廓、高度、角度与形状，与鼻部的解剖和外观美感有着密切关系。在正面观上鼻尖应有四个表现标志[1]:两侧的鼻尖表现点、鼻尖上区转折和鼻小柱-小叶角。如果这四个标志中的任何一个不在正确位置上的话，就必须判断出:是哪个标志的位置不对称及其原因。此时需要进行鼻尖整形手术以纠正此问题。鼻基底面观应呈一等边三角形。鼻小柱与鼻小叶部分的比例为2:1，而且鼻孔为水滴形。当评价一个鼻整形患者时必须要考虑到整个颅颌面情况。鼻、上下唇和颏部之间在垂直高度和突出度两方面都应有一均衡和谐的关系。我们分析的关键步骤在于确定理想的鼻长度。一旦确定后，理想鼻长度便成为鼻根突出度、鼻尖突出度、纵向颏长度和下颌突出度的计算标准[2]。

3.2 大翼软骨及其鼻尖软组织的处理 (1)我们采用鼻顶缝合或采用切除外侧脚头端并保留5～7 mm的外侧脚后褥式缝合缩窄鼻顶。由于鼻软骨的弹性回缩作用，使鼻尖可缩短或上抬[3]。加之穹窿部的缝合，可获得上翘美观的鼻尖。大翼软骨外侧脚头端的切除还可形成比较明显的鼻翼沟，增加鼻尖的美感。(2)硅胶假体不易变形，雕刻塑造理想的鼻支架，将耳软骨雕刻成帽状附在鼻尖部假体表面，并缝合固定，增加了鼻尖部自体的组织厚度，可防止假体下滑[4]。(3)当鼻尖行帽状移植抬高鼻尖时，大翼软骨内侧脚受到的压力较大，易发生扭曲、变形。此时植入脚支柱并缝合固定有延长鼻小柱避免鼻小柱偏斜的作用。(4)通过耳软骨的移植，可明显增加鼻尖部软骨的提升抬高及鼻尖点下移的作用，而我们又通过鼻部鼻小柱的V-Y切口的延长，也明显地增加了鼻尖部皮肤软组织的供应量，减轻了鼻尖部皮肤张力[5]。减少、降低术后并发症的发生。

3.3 耳甲腔软骨作为鼻尖移植材料的优点 耳甲腔软骨为弹性软骨，其性质与鼻翼软骨近似，其优点与中隔软骨相同。不过耳软骨较中隔软骨更柔软，弹性更好[6]，是鼻背、外侧壁、鼻尖或内鼻阈很好的移植物。对于鼻尖皮肤厚的患者，移植物常做成加厚的盾形，且宽度要小要厚增加皮肤的表现点[7]。很多时候要在盾形软骨上在追加1到2层软骨帽，从后方向下推鼻尖定义点，从而延长鼻的长度，也可以形成饱满的小叶下区[1]。

要达到最理想的鼻整形效果，必须进行系统分析，尤其是对整体三维立体空间上不均衡者更是如此。对特定的脸部而言，“完美”的面部立体空间结构应具体情况具体分析。

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