胃肠间质瘤的诊断与治疗分析

王海涛，卞 栋，李成华，王 矛，庄 严

胃肠道间质瘤(gastrointestinals stromal tumor，GIST)是一种较为少见的消化道肿瘤，但也是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，肿瘤的主要细胞为梭型细胞及上皮细胞，大多数免疫组化呈CD117阳性。随着该病的诊断明确，病例数也不断增加。由于它独立起源于胃肠道间质干细胞，其临床表现、诊治及预后不同于胃肠道其他常见肿瘤。我院2002年1月～2010年12月经手术后病理证实的GIST16例的临床资料，旨在探讨GIST的临床特点、诊断方法和治疗原则。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例中男12例，女4例，年龄38～78岁，平均年龄56岁。GIST发生于胃部10例，具体为胃底部4例，体部4例，窦部2例;GIST发生于小肠5例，GIST发生于直肠1例，距齿状线距离为10 cm，位于直肠侧壁。本组16例经术后病理诊断证实，免疫组织化学染色显示CD117全部阳性。

1.2 临床表现 GIST的临床表现并无特异性，主要与肿瘤的大小、部位以及良恶性等有关。主要临床表现有:腹部胀痛或不适4例(25%)消化道出血8例(50%)，腹痛、腹部包块4例(25%)。10例胃GIST均行胃镜检查，6例表现为黏膜下局限性隆起性病灶;2例表现为粘膜下肿块伴溃疡，术前胃镜活检明确诊断间质瘤的为4例。4例小肠GIST的B超、CT或MRI检查表现为腹腔圆形或椭圆形肿块。2例小肠GIST行消化道X线造影检查未发现肿瘤。本文2例伴肝转移的GIST均由CT或MRI术前发现转移灶。1例直肠GIST术前经活检明确诊断。

1.3 手术方法 本组16例均行手术治疗，其中12例行肿瘤完整切除，手术切除率75%。全胃切除术3例，胃大部分切术6例，胃楔形切除术1例;小肠部分切除肠吻合术4例;直肠局部切除术1例。所有患者手术经过顺利，无手术并发症，无围手术期死亡。全部病例未行放疗和化疗。2例因腹腔广泛转移而行姑息性手术。2例伴肝转移的GIST有1例为左肝外叶单发转移，行原发灶+肝左外叶切除术;1例为多发，行原发灶切除术，术后行药物辅助治疗。

1.4 治疗结果 本组16例术后无严重并发症，无手术死亡病例。16例中随访12例，随访时间10个月～6年，平均随访22个月。2例于术后6个月～2年内复发。本组出现多发肝转移的1例患者在术后接受甲磺酸伊马替尼治疗，效果良好。2例复发患者再手术后采用伊马替尼(格列卫)治疗，400 mg/d，分别治疗6月和18月，至今病情稳定，未出现复发倾象。

2 讨论

GIST是起源于胃肠道间叶组织的软组织肿瘤。免疫组化标记显示CD117为阳性，源于Kit基因和血小板来源的生长因子受体α(PDGFR2α)基因的突变激活，以表达c2Kit蛋白(CD117)和PDGFR2α为其主要特征[1]。肿瘤细胞呈梭形、上皮样，偶有多形性。GIST约占胃肠道恶性肿瘤的0.1% ～3%[2]。其中10% ～30%的病例属高度恶性，易发生肝脏及腹膜转移。大多数GIST发生在胃肠道(60%)，消化道其余部位如阑尾、胆囊、大网膜等也有个别报告，约占5%[3]。

2.1 GIST的诊断 本病没有特征性的临床症状和体征，其临床表现决定于肿瘤的部位和大小，内镜、消化道钡餐造影和CT是本病常用的检查手段，但早期确诊率不高。从本组的资料分析，消化道钡餐造影对GIST诊断与部位相关，对胃间质瘤诊断率较高;CT和内镜对GIST的诊断敏感性相对高于钡餐造影，但由于GIST病灶位于肌层，术前病理诊断较为困难尤其是区分良恶性病变更为不易，正确率低，术后主要根据免疫组化检查确诊，本组16例免疫组化CD117全部阳性。肿瘤大小和每高倍镜下有丝分裂数是目前公认的预示肿瘤恶性程度的指标[4]。

2.2 GIST的治疗 GIST的治疗包括外科手术治疗和药物分子靶向治疗。手术为目前GIST根治的首选方法，关键在于完全切除肿瘤，最佳的手术方式应该是包括肿瘤组织和周围部分正常组织在内的整块切除，如有周围组织或脏器受累，应一并切除。联合多脏器切除和局部切除者术后局部复发率相似，且多脏器切除者总生存率反而低[5-6]。我们认为肿瘤完整切除，无瘤体破裂，切缘阴性即达到根治标准;无需常规行淋巴结清扫。复发病例多次手术仍有较满意的效果[7]。近年来有不少学者提倡腹腔镜手术切除GIST，腹腔镜手术应选择瘤体直径在5 cm以下，直径5 cm以上的胃间质瘤应选择开放手术，以避免术中肿瘤的意外破溃与脱落[8-9]。

近十余年来，GIST作为消化道的特殊病种，无论是在基础研究还是临床治疗领域都取得了令人瞩目的进展，特别是对其分子发病机制的进一步识，使其分子靶向治疗取得成功，其不良预后得以改观。甲磺酸伊马替尼(商品名:格列卫)是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，目前广泛应用于GISTs的治疗，可延长患者生存期，改善疾病预后，还可使无法手术切除的间质瘤患者再次获得手术机会。本组2例复发患者再手术后采用伊马替尼(格列卫)治疗，未出现复发倾象。

综上所述，外科手术切除仍然是GIST的首选治疗方式，无法完全切除或复发转移者，分子靶向治疗药物甲磺酸伊马替尼可以延长患者的生存时间。

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