肺血栓栓塞症33例临床分析

陈洪喜，李舒怀，余国忠，吕庆连，陈 特，盖彦生，赵翰文

肺血栓栓塞症(pulmonary thrombosis embolism，PTE)是指内源性血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床综合征。在美国，每年大约有10万人死于急性PTE，另有10万人因其他疾病死亡的病例中，PTE是这些患者死亡的主要原因[1]。PTE可常并发于内外科疾病，其临床表现差异较大，经常有误诊、漏诊现象发生，并因治疗不及时或不规范而导致病死率较高。我们回顾性分析了临床资料完整的33例PTE，以期有助于提高PTE的诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年12月～2011年9月期间住院确诊的PTE患者共33例，男10例，女23例，年龄39～86岁，平均年龄67.09岁。33例患者均根据病史、临床表现、心电图、动脉血气分析、X线胸片、超声心动图、肺动脉造影、螺旋CT等综合判定作出最后诊断。

1.2 临床表现 呼吸困难 31例(93.94%)，猝死 4例(12.12%)，胸痛 7例(21.21%)，晕厥 8例(24.24%)，心悸10例(30.3%)，低血压 5例(15.15%)，咳嗽、咳痰 6例(18.18%)，咯血3例(9.09%)，紫绀21例(63.64%)，发热4例(12.12%)，肺部罗音 3例(9.09%)，颈静脉怒张 8例(24.24%)，PTE典型三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)3例(9.09%)，突发意识不清 1例(3.03%)，胸腔积液 6例(18.18%)，心包积液3例(9.09%)，下肢静脉曲张 2例(6.06%)，下肢肿胀14例(42.42%)。

1.3 诊断依据 4例猝死患者根据病史、临床表现、心电图、动脉血气分析、X线胸片、超声心动图综合判断，特别是结合其近期心电图的动态变化得以确诊。1例行肺动脉造影分别示:右下肺动脉栓塞。18例行螺旋CT肺动脉造影示肺动脉栓塞。21例心电图呈典型SⅠQⅢTⅢ表现，SⅠSⅡSⅢ3例，ST-T改变11例，电轴右偏3例，极度顺钟向转位5例，右室高电压3例，肺型 P波1例，胸导T波倒置17例，心房纤颤5例，心房扑动1例，房性早搏1例，频发室早2例，右束支传导阻滞7例，窦性心动过速15例。血气分析检查，其中25例呈低氧低碳酸血症，6例呈低氧血症，1例呈低氧高碳酸血症，1例大致正常。血D二聚体检查32例阳性，仅1例阴性。存活患者的基础疾病是:晕厥4例，高血压10例，冠心病4例、脑梗死4例，风湿性心脏病1例，COPD1例。行下肢血管彩超证实存在下肢深静脉血栓12例(其中1例发生猝死，11例治疗后存活)，下肢浅静脉血栓形成1例，下肢深静脉曲张1例。行超声心动图检查25例，发现右心扩大并中、重度肺动脉高压17例、轻度肺动脉高压2例，右房血栓1例，此外有15例患者超声心动图诊断为左室舒张功能下降。

1.4 误诊情况 本组病例首误诊26例，误诊率78.8%，其中误诊为急性冠脉综合征6例，冠心病3例，心功能不全7例，肺炎3例，支气管哮喘1例，心源性晕厥1例，脑栓塞1例，继发癫痫1例，椎基底动脉供血不足1例，COPD感染并1型呼衰1例，上消化道出血1例。

1.5 治疗与转归 采用低分子肝素联合华法林抗凝治疗，检测INR达标(2～3)后停用低分子肝素，继续口服华法林3～12个月。采用尿激酶溶栓给负荷剂量4 400 U/kg静推，之后按每小时2 200 U/kg持续泵人12 h。33例患者中溶栓治疗7例，其中有2例是呼吸心跳停止，复苏时溶栓均复苏失败;单纯抗凝治疗21例;抗凝+下腔静脉滤器置入1例，因存在抗凝、溶栓禁忌2例病人对症、支持处理均死亡。7例死亡，病死率21.2%，其中4例为猝死，1例死于溶栓后急性上消化道出血。24例患者治疗后存活，存活率72.7%，其中5例溶栓治疗，16例单纯抗凝治疗，1例抗凝+下腔静脉滤器置入，转上级医院2例。

2 讨论

2.1 发病率及致病危险因素 PTE在西方国家属于常见疾病，美国每年新发PTE约65～70万，其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，占人口死因构成第3位。在未经选择的急性PTE患者中，3个月的死亡率高达15%[1]。发生PTE的危险因素有下肢深静脉血栓(DVT)，外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、肥胖、分娩、高龄等。本组病例中60岁以上的高龄患者共有24例，存在DVT12例，心房纤颤5例，慢性心肺疾病6例，长期卧床9例，外科手术后3例，其中1例在DVR术后20 d，口服华法林高抗凝强度(INR5.04)的情况下仍出现右房血栓形成，1例于股骨头人工置换术中突发严重低氧、休克，下肢静脉曲张1例，高龄、DVT、长期卧床和慢性心肺病是本组患者发生PTE的主要危险因素。

2.2 误诊原因

2.2.1 临床表现缺乏特异性 PTE的症状、体征无特异性，临床表现复杂多样，而表现为PTE典型三联征者(呼吸困难、胸痛、咯血)并不多见，仅占28%。本组病例表现呼吸困难93.94%、胸痛21.21%%、咳嗽、咳痰18.18%，咯血9.09%。国内外有文献报道PTE误诊率42.9% ～63%[2]，本组资料诊断PTE33例中，其误诊率78.8%，比其报道略高，可能与本组病例中PTE典型三联征明显为低有关(仅9.09%)。

2.2.2 诊断思维局限、缺乏综合分析及鉴别诊断能力 晕厥可以是肺栓塞的一种表现，不同研究中报道的肺栓塞患者中的晕厥发生率不一致。Morpurgo及Zonzin等报告的发生率为2.2% ～40%，平均15%[3]。本组晕厥8例(24.24%)，其中1例老年女性患者，因反复发生晕厥并伴活动后心慌，气短1月余，多次就诊未查明原因，超声心动图检查诊断为“高血压心脏病，左室舒张功能减低”，经降压、改善心功能等治疗无效，活动后心慌，气短进行性加重，最后患者在住院期间于下床走路时再发晕厥方引起重视，结合心电图、血气分析结果方考虑肺栓塞的诊断并给予抗凝治疗，但患者仍死于猝死。晕厥是“容易被遗忘的肺栓塞征象”!肺栓塞引起晕厥可能是多因素造成的，推测有三种主要机制[4]:(1)肺动脉巨大血栓的阻塞可引起血流动力学紊乱，伴急性右室衰竭，每搏量下降，心排出量减少，系统低血压。(2)晕厥伴缓慢心律失常者可能是反射性神经介导机制，非巨大肺栓塞引起的晕厥可能是此机制。(3)代谢性因素，如过度通气引起的低钙和低氧。晕厥更多见于巨大肺栓塞，多伴有低血压、右心衰竭和低氧血症[5]，是不良预后的一个标志。伴有晕厥患者3个月的死亡率为26.8%，总死亡率为17%。

2.2.3 询问病史及查体不细致而片面强调某些症状或体征

本组有8例患者出现胸闷、心悸、胸痛，伴有心电图胸前导联T波倒置就首先考虑急性冠脉综合征，忽视了必要的无创医技检查，凭主观臆断致使患者误诊。PTE患者的T波倒置多呈对称性且深度不等，一般自右向左逐渐变浅，而冠心病患者较少出现SⅠ加深、右束支传导阻滞，且各胸导联T波倒置往往从右向左逐渐加深[6]。

2.2.4 缺乏对不明原因的呼吸困难是PTE重要表现的认识

本组患者中表现有呼吸困难者31例(93.94%)，其中被误诊为心功能不全7例，均是对此类患者缺乏PTE诊断意识，甚至在有单侧下肢浮肿不宜以心功能不全解释时因惰性思维，仍未能想到PTE的诊断而误诊。值得指出的是，本组15例患者超声心动图诊断为左室舒张功能下降，对于存在活动后胸闷、气促的患者，这种超声心动图诊断可能是误诊的一个陷阱，值得临床医师重视!临床怀疑肺栓塞对于指导诊断性的检查有重要意义。呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，呼吸急促是最常见的体征。总的来说，严重的呼吸困难、晕厥、发绀提示肺栓塞可能威胁生命[7]。

2.2.5 对心电图在PTE诊断中的作用重视不够 PTE的临床和心电图表现本身对诊断缺乏特异性，如能结合临床发病的特点、危险因素和心电图的动态变化则具有诊断价值[8]。本组病例中1例59岁女性因呼吸困难伴晕厥急诊入院，结合患者既往心电图正常，突然出现SⅠQⅢTⅢ、胸导T波倒置、窦性心动过速，血气分析提示低氧低碳酸血症，当即诊断为PTE并给予抗凝治疗，随后螺旋CT肺动脉造影证实为双下肺动脉栓塞。既往无心肺病变且诊断明确的肺栓塞患者中87%出现心电图异常，这些发现对肺栓塞并无特异性。本组仅3例心电图大致正常，30例心电图存在异常(90.9%)。尽管心电图不能准确诊断肺栓塞，但有助于预测肺栓塞患者不良的预后。近来显示，V2或V3导联T波倒置是巨大肺栓塞的最常见的心电图征象，假性梗死型(V1呈Qr型)及V2导联T波倒置与右心室功能不全密切相关，是临床预后不良的独立预测因素[1]。本组病例中心电图异常发生率达90.9%，包括典型SⅠQⅢTⅢ、SⅠSⅡSⅢ、电轴右偏、极度顺钟向转位、右室肥厚、肺型P波、胸导T波倒置、窦性心动过速，如能结合临床及其它辅助检查综合分析，应能明显减少PTE误诊、漏诊的发生。值得一提的是本组病例中有1例患者在PTE症状出现前心电图正常，而在出现典型PTE症状后直至抗凝治疗好转出院都未能复查心电图，使得心电图这一简便、经济的诊断手段没能发挥应有的作用，实属不该。心电图演变有助于评价急性肺栓塞溶栓治疗的效果。有效溶栓治疗后，心电图的主要变化有心率减慢、QRS电轴左移、SⅠ变浅、QⅢTⅢ好转、QⅢ变小、变窄或消失、右束支传导阻滞消失、SV1加深、顺钟向转位减轻或消失。胸前导联T波多为倒置加深，少数也可倒置变浅或转为直立。溶栓好转后T波倒置加深的机制可能是溶栓成功右心室负荷减轻的一种表现[9]。本组病例中1例溶栓成功患者即出现胸前导联T波倒置加深的表现。

2.3 PTE的治疗 抗凝是基础治疗，推荐的药物有肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和华法林。溶栓治疗能迅速解决血栓栓塞，有效改善血流动力学参数。血流动力学改变、右心功能不全表现及心肌损伤标记物的升高是高危患者的主要特点。对出现血流动力学改变的患者，只要没有明显的出血风险，推荐尽快溶栓治疗，以防进一步出现心源性休克[10]。虽然大多数急性PTE的栓子来源于DVT，但目前指南均不推荐常规使用下腔静脉滤器。本组仅1例患者应用下腔静脉滤器。

2.4 诊治体会 (1)对有PTE高危因素者，应保持高度警惕，一旦出现相应症状，及时行X线胸片、心电图、动脉血气分析、下肢静脉超声、超声心动图等常规检查，有条件的医院可行螺旋CT、磁共振、肺动脉造影等特异性检查以帮助确诊。(2)注意询问病史，细致查体，不遗漏有价值的病史及体征。(3)对患者病情要综合分析，提高对肺栓塞的诊断意识，遇到有不明原因的呼吸困难、晕厥、心动过速、低氧血症、休克、神智状态突然改变的病人要想到PTE可能。(4)对绝大多数PTE患者来说，正规抗凝治疗即能取得较好疗效，对有指征的病人及时溶栓能提高存活率。(5)本组病例涉及科室众多，包括急诊科、心内科、心外科、呼吸科、ICU、普外科、麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、肾内科、心电图室，提示要进一步提高PTE的诊治水平，减少漏、误诊，尚需要各专业医师共同努力，提高肺栓塞的诊断水平。

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