影响下肢血管搭桥术后患者早期活动依从性的原因分析

2012-08-15叶春婷

护理实践与研究 2012年3期

叶春婷李慧

近年来，随着生活水平的提高，所并发的下肢动脉血管病变呈逐年上升趋势，据统计下肢动脉硬化性闭塞症发病率:60岁以下为2.5%，60 ～69 岁为 8.3%，≥70 岁为 18.8%［1］;50岁以上的糖尿病患者合并下肢血管病变的发生率为25%～30%［2］。患者生活质量下降，甚至失去肢体。目前临床上主要治疗措施之一是进行下肢血管搭桥术，以改善肢体的缺血症状和挽救肢体。但在临床往往由于种种原因，很多患者存在依从性下降，未能做到早期活动，以致产生呼吸、循环、消化等系统的改变;影响切口愈合等严重后果。本文以我科2008年1月～2010年12月下肢动脉血管搭桥术后早期活动依从性差的人群为对象，通过调查问卷了解患者早期活动依从性差的因素，为有针对性指导患者进行训练，促进患者早日康复提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用非随机方法取样，选取我院血管外科下肢动脉血管搭桥术后早期活动依从性差的患者82例，其中男48 例，占58.54%，女34 例，占41.46%。平均年龄(71 ±3.16)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 采用问卷调查方式进行资料收集问卷自行设计，其内容分为一般资料和影响早期活动的因素两部分。一般资料包括姓名、年龄、职业、受教育程度、婚姻状况和手术方式;影响早期活动因素包括术后主观不愿活动因素、疼痛因素、心理因素和健康教育因素等方面。

1.2.2 方法和步骤 (1)术前护士对患者进行早期活动的健康宣教，示范并教会患者活动的方法。术后第1 d再次强调上述健康宣教内容并加以指导。(2)早期活动的方法和要求。术后病情平稳即可在床上进行活动，包括深呼吸运动、足趾和踝关节伸屈活动、下肢肌松弛和收缩的交替运动、间歇翻身活动，要求患者每天下肢活动3次及以上，每次活动时间为10～15 min。(3)患者早期运动依从性差的评判标准。术后第2 d，通过责任护士的观察与记录和对患者的主要照顾者进行询问的方法，对不执行和达不到上述要求的患者认为其依从性不好，即患者每天活动小于3次，每次活动的时间未达到10 min即认为其依从性差。(4)发放调查问卷的时间。术后第3 d发放问卷，具体时间为9:00～11:00，14:00～17:00。(5)问卷的发放及调查应取得患者合作，向患者解释，取得其同意及支持。(6)问卷保密性，应注意保护患者的隐私权。发放调查问卷82份，收回82份，有效回收率为100%。问卷调查结束后收集、整理数据。

1.3 资料分析方法所有数据录入SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计数资料用频数和百分比描述。

2 结果

2.1 一般资料(表1)

表1 82例患者的文化程度和职业构成

2.2 82例下肢血管病变患者手术方式(表2)

表2 82例患者下肢血管搭桥术手术方式

2.3 患者早期活动的顾虑和担心发生的意外情况(表3)

表3 患者早期活动的顾虑和担心发生的意外

2.4 术后63例患者切口疼痛的程度(表4)

表4 术后63例患者切口疼痛的程度

2.5 传统观念对患者早期活动依从性的影响问卷所调查的82例患者中受“病是三分治、七分养”，手术大伤“元气”等传统观念影响，而认为术后应静养，不愿早期活动的患者有16 例，占到19.51%。

2.6 心理因素和他人因素对患者早期活动依从性的影响(表5)

表5 心理因素和他人因素对患者早期活动依从性的影响

2.7 健康教育对患者术后早期活动依从性的影响(表6)

表6 健康教育对患者术后早期活动依从性的影响

2.8 患者最愿意接受健康教育知识的时机(表7)

表7 患者最愿意接受健康教育知识的时机

2.9 开放性问题问卷最后设计了开放性问题，征求患者需要医护人员提供怎样的早期活动指导，有57例患者(69.51%)希望知道哪些活动有利于身体恢复，有5例患者(6.10%)认为医护人员的健康教育没说清楚。

3 讨论

下肢血管搭桥术后患者早期活动有利于改善全身血液循环，减少肺部并发症，促进肠道和膀胱的功能恢复，并可减轻术后缺血肢体再灌注引起的细胞组织水肿，加强肌肉早期负重的力量，促进切口愈合，促使患者早期康复。早期活动已受到普外科［3，4］、妇产科［5，6］及骨科［7］等临床科室的广泛重视，并在临床工作中得到了患者的肯定。在调查研究中，对术后早期活动不认可的仅5例，占6.10%;尚有77例患者(93.90%)对早期活动的重要性持积极态度。由此，也在一定程度上证实血管外科下肢血管搭桥术后患者对早期活动重要性的肯定。但在临床工作中术后早期活动又往往受到患者依从性好坏的影响，如患者文化程度的差异［8］;职业构成的不同;不同的手术方式;术后顾虑切口疼痛，切口裂开［9，10］;担心引流管、尿管及输液管脱落，人工血管受压［11，12］;受传统观念的影响;心理因素;他人因素以及医护人员健康教育等方面。

其中，术后疼痛的机理研究已较为明了，主要为手术创伤和刺激直接或间接作用于神经末梢，导致大量的局部致痛物质(如前列腺素、血清素、组织胺、缓激肽、P物质等)释放，引起血管舒张和通透性增高等炎症反应，随即发生痛觉敏感，进而影响循环、呼吸功能，导致严重并发症。但术后疼痛是一种主观体验，只有对其做出具体量化，用数值去衡量，才能相对客观评价不同患者的疼痛程度，确保患者得到及时合理的治疗。研究所采用的为数字评分法［13］，在一条约10 cm长的横线上，等分标出0～10分11个数字，数字0端表示无痛，数字10端表示最痛，中间各个数字部分表示不同程度的疼痛，这种方法易于被患者所理解，并且既可以用口述的方法又可用书写的方法来表达。请患者根据自己疼痛的感觉在相应的数字上划一记号，即表明其疼痛程度的相对量化指标。在调查患者顾虑和担心中，切口疼痛63例(76.83%)占所调查因素的第1位。深入调查其疼痛的程度，显示4～9分值段的最多，表明术后的镇痛不足可能是影响患者早期活动的主要因素之一，研究结果与王增英的调查外科术后80%的患者反映镇痛不足相一致［14］;另外，医护与患者对疼痛认识存在差异，也导致了术后镇痛不足［15］。从而指导我们在临床上应重视下肢血管搭桥术后早期止痛，提高患者早期活动的依从性。

调查中，许多患者对早期活动存在顾虑和担心，如身体虚弱无力、足部肿胀不适等，并且有部分患者担心引流管脱落、切口裂开，甚至人工血管是否受压等因素。由于搭桥手术中人工血管特殊材料的应用，致使52例(63.41%)患者对人工血管是否受压存在顾虑，成为术后担心发生意外因素中的第1位因素，所有调查因素中的第2位因素。担心切口裂开41例(50.00%)患者占所有调查因素中的第3位因素，究其原因可能与下肢血管搭桥术的切口位于下肢，而术后又强调肢体的活动，让患者的顾虑增加，致其依从性下降;而术后血流再通所致再灌注损伤则可引起患肢的水肿，研究中有30例(36.59%)患者因足部肿胀和沉重感而不愿早期活动。因此，在临床护理工作中，应加强对患者的心理护理，减轻或消除患者的思想顾虑，提高患者的依从性，实现早期活动。

长期慢性疾病的存在，下肢缺血所致的疼痛，术前的焦虑以及术后较长时间卧床，患肢切口多，有些患者还面临多次手术甚至有截去肢体的可能，这些均对患者心理造成不同程度的影响，导致心情烦闷，甚至对周围的事物不感兴趣。问卷调查结果显示心理异常因素确实存在，术后心情烦闷的患者占17.07%，对周围的事物不感兴趣的患者占9.76%，因此，在临床工作中不应只顾及专科疾病的治疗及护理，而忽视对患者心理因素的干预。

综上所述，在临床工作中，护士应教会患者早期活动的方法，在初次早期活动时给予患者身边适当的辅助与指导，最大限度地避免患者早期活动的种种担心和顾虑，并且重视患者的心理需求，在调查中仍发现6.10%的患者不知道应该早期活动，26.83%的患者不知道如何活动，19.51%的患者不知道何时活动。患者对手术产生很多顾虑，表现为精神紧张，甚至对术后活动充满恐惧，以为术后早期活动会引起切口裂开，影响愈合［16］，再有一些受传统观念和周围他人因素的影响使其误认为应该卧床静养，才有利于身体康复，还有些患者甚至误认为让术后早期活动是医护人员不体谅、缺乏同情心的一种表现，另外尚有患者宁愿忍受疼痛的折磨也不愿用药，使切口疼痛不能得到有效控制，由此可见患者术后相关知识的缺乏影响了术后早期活动的进行;另外，在何时进行健康教育方面，问卷做了进一步的调查，79.27%患者要求尽可能在术前进一步的了解有关术后早期活动的知识，而不是在麻醉清醒后和术后几日，这就对我们临床进行健康教育的时间范围提供了一定程度的帮助。调查最后设计的开放性问题“有关需要医护人员提供怎样的肢体活动指导”，患者对指导的内容要求广泛而细致，且多与其担心和顾虑及手术后早期活动时的感受密切相关。由此可见，通过健康教育及医护的行为干预，重视向患者介绍早期活动的必要性，对于如何活动、出现意外情况如何处理、摒弃不良的传统因素的干扰、排除他人因素的影响等内容细致指导，并且重视对如何保护各种管道及切口的指导，真正地、确实地为患者提供细致、实用、切合实际的健康教育指导尤为重要。

4 结论

通过对下肢血管搭桥术后患者早期活动依从性影响因素的研究，我们以调查问卷的形式，对所调查人群的文化程度、职业构成、手术方式、早期活动的顾虑和担心、传统观念和他人因素、心理因素以及健康教育方面的因素进行调查;分析了患者早期活动依从性差的因素，提高医护及患者对早期活动的重视，在一定程度上指导临床工作，加强围手术期的健康教育，对患者进行身心两方面的整体护理，促进患者术后早期活动，避免术后并发症的出现，同时以达到缩短住院天数，减少医疗费用，促进患者早日康复。

感谢北京协和医学院护理学院黄宝延老师对本文的帮助和指导。

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