桡骨远端关节内骨折的手术治疗

杨志勇，黄 明，廖 亮

桡骨远端骨折在临床中比较多见，约占所有骨折的1/6，传统的保守治疗方法是闭合复位夹板或石膏外固定，有部分患者被忽视了关节内骨折的不稳定因素，出现桡骨短缩、关节面不平整等畸形愈合、腕关节创伤性关节炎、正中神经卡压损伤、握力下降、手指僵硬甚至骨萎缩等并发症［1］。近年来，随着对桡骨远端骨折认识的提高，提倡桡骨远端关节内不稳定骨折根据不同的骨折类型采用不同的手术方法治疗，并取得了满意疗效［2］。我们对2002年5月～2011年5月手术治疗并随访资料完整的27例病例进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例患者中，男11例，女16例。年龄38～72岁，平均年龄56岁。根椐AO/ASIF分型:B1型2例，B2型7例，B3型5例，C1型6例，C2型5例，C3型2例。按受伤机制分:摔伤(包括车祸)20例，高处坠落伤5例，机器绞伤2例。并且27例患者的桡骨骨折均已行闭合复位，前臂石膏固定。X线片正侧位片检查复位欠佳，而行手术治疗。手术时间:伤后3～10 d进行。

1.2 手术方法 手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行。患者取仰卧位，患肢外展于手术平台上。根据桡骨远端骨折移位的方向，取桡掌侧或桡背侧切口。

1.2.1 外固定支架固定(4例) 先闭合牵引复位，纠正骨折成角、短缩畸形，然后将前臂置于中立位，稍旋前20°～30°，保持中度牵引状态，于第2掌骨的基底部作一小切口，分离软组织至骨面，在套筒保护下钻孔置入第1枚螺钉，方向与骨干垂直，与掌骨额状面成30°角，深度约1 cm左右，穿透对侧皮质即可，再通过模板在第2掌骨远端置入第2枚掌骨螺钉，然后再予桡骨远端骨折以远约3～4 cm处拧入桡骨干的2枚螺钉，注意勿损伤桡神经浅支。C型臂X线机透视下，恢复掌倾角和尺偏角，复位满意后固定外固定支架各关节。

1.2.2 钢板固定(23例) 对于大多数的Colles及Smith骨折，我们多选用桡掌侧切口。桡掌侧切口起于桡骨茎突近侧6～8 cm处，向桡骨茎突作桡侧直切口，于桡骨茎突水平向掌侧作弧形切开，经肱桡肌和桡侧腕屈肌腱之间钝性分离，部分切断旋前方肌至骨折处，保护正中神经，充分暴露骨折断端。在助手牵引辅助下恢复桡骨的长度及其关节面的掌倾角和尺偏角，并恢复下尺桡关节的正常解剖关系，尽量修复关节面的完整性和平整性。有明显骨缺损者，则行自体骨或人工骨移植。然后将钛板预弯成解剖弧度后，将“T”形钛板远端置于关节缘近2毫米水平，并用螺钉固定。小的骨折块以克氏针固定，掌侧不应遗留异常骨性突起，以防压迫正中神经。对于背侧Barton骨折及背侧有移位骨块的粉碎骨折，可选用桡背侧入路，桡背侧切口近端始于桡骨茎突近侧6～8 cm处，远端达桡腕关节后向背侧呈“L”形切开。避开桡神经浅支，在桡侧腕长短伸肌腱与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长短伸肌腱牵向桡侧，拇长伸肌腱向尺侧牵开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，充分探查背侧碎骨块。放置背侧钢板时可切除Lister结节。术中注意螺钉植入的方向，以防进入关节腔。术中“C”臂透视检查骨折复位情况，尽可能做到解剖复位。

1.3 术后功能训练 对于骨质较好、术中固定可靠的患者，术后可不予石膏外固定。对于骨质疏松、骨折粉碎患者，功能训练时间和范围应视固定的方式及牢固程度而定。术后第1天，鼓励患者进行主动的指间关节及掌指关节的伸屈活动，并辅以被动运动。钢板内固定患者术后3周拆除石膏外固定，开始腕关节和前臂的功能锻炼。术后定期拍X线片复查，还可配合理疗以促进功能恢复。支架固定，术后3～4周放松支架万向关节，行腕关节和前臂主动功能训练，2～3个月拆除外固定支架。

2 结果

本组27例随访6～31个月，平均11个月。术后测量掌倾角平均12°(8 ～20°)，尺偏角平均 23°(18 ～30°)，桡骨纵轴短缩均纠正。疗效按Dienst功能评估标准:优20例，良5例，可2例，优良率92%;复位质量按Aro等提出的测量方法评定:优16例，良7例，可4例，优良率85%。无关节僵硬，无神经血管损伤。

3 讨论

目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统手法复位石膏外固定为主，实践中许多波及关节面的桡骨远端骨折也能够通过手法复位达到满意的疗效，可能是因为关节囊和软组织对骨质的附着固定作用。而对于手法复位失败，尤其不稳定的关节内骨折，会发生畸形愈合，腕关节创伤性关节炎，正中神经卡压和顽固性腕关节疼 痛等并发症。所以桡骨远端骨折的治疗目的应该是:良好的复位，避免进一步的组织损伤及提供临时稳定的固定直至骨折愈合。

桡骨远端其独特的解剖结构，正常的桡骨远端关节面掌倾角为10°～15°，尺偏角为20°～25°，桡骨茎突较尺骨茎突约长1～1.5 cm。这些独特的解剖结构，使腕关节具有灵活的功能，在复位时应尽量恢复其解剖结构。然而由于前臂肌肉持续的挤压，所以桡骨远端不稳定性骨折具有轴向短缩趋势，如果桡骨短缩势必造成桡尺远端关节的正常解剖对应关系发生改变，关节不协调，关节面的接触应力改变，同时增加三角纤维软骨复合体的张力，最终造成桡尺远端关节的不稳定，影响桡骨围绕尺骨的旋转运动。Short等研究，正常情况下桡骨远端承受80%的轴向载荷而三角软骨和尺骨小头仅承受20%的载荷。多数学者认为桡骨关节面的高度不应低于尺骨关节面3 mm。当桡骨短缩＞4 mm之内时，尺侧承受轴向载荷增加;当桡骨短缩＞4 mm，尺侧承受轴向载荷明显增加，并出现尺骨与月骨关节面的撞击，造成关节软骨的退行性变，疼痛，形成腕尺侧撞击综合征。

一般桡骨远端关节面有10°～15°的掌倾角，如果桡骨远端骨折出现背侧成角畸形时，桡腕关节面则由掌倾变背倾。关节面上承受轴向载荷便出现背侧方向的分力，背侧成角越大，向桡腕关节面背侧方向的分力越大。腕骨受到这种分力越大，腕骨向背侧方向移位的倾向也越强。桡腕关节背侧长期受到异常压力的作用，以致韧带变薄、拉长，造成桡腕关节背侧移位不稳定［3］。当腕骨掌倾角改变成背倾10°以上时，桡舟、桡月接触面均向桡腕关节面背侧移位，腕关节掌屈、尺偏、旋前、旋后运动范围明显减少［4］。

尺偏角正常为20°～25°。当桡骨骨折后，桡骨茎突向近端倾斜、高度降低，造成尺偏角变小，桡骨相对短缩，尺骨相对增长，导致轴向载荷中心向尺侧转移，增加尺骨的负荷，从而造成下尺桡关节的不稳定。尺腕关节的损伤，促使腕关节软骨的退变和创伤后骨性关节炎的发生［5］。目前普遍接受的复位标准［6］是桡骨远端关节移位＜2 mm，桡骨短缩＜5 mm，残余背倾＜10°所以复位后仅用石膏或夹板外固定易发生桡骨短缩、桡骨掌倾角、尺偏角、关节面高度的丢失，影响腕关节功能和疗效。因此，目前很多学者建议对桡骨远端关节内骨折采用手术治疗方法［7］。

目前桡骨远端关节内骨折的手术治疗方法很多，有外固定架、克氏针、支持钢板以及各种方法的联合应用。对某一特定患者，采用哪种方案术前应认真考虑根据骨折分型及患者骨质疏松情况而定。对于关节面粉碎性的骨折，伴有骨质疏松的，切开复位也难以达到理想复位效果的，由于骨折断端缺乏骨质的支撑，应用外固定架治疗是比较可靠固定。外固定架利用腕关节周围韧带的牵引作用，可以有效地恢复桡骨高度，并提紧桡骨周围的肌肉和肌腱，形成骨折周围的“内”夹板，使骨折块聚拢、骨折复位，并有效的维持骨折块的稳定。对于桡骨远端有较大骨块向掌侧或背侧移位的患者，采用斜T型支持钢板内固定是较好的选择。

手术尽可能采用掌侧入路。该入路有旋前方肌覆盖钢板，不影响肌腱活动。如有 桡骨远端骨折向背侧移位的病例，背侧皮质在应力的作用下，粉碎、压缩等破坏严重，复位标志不清，再加上桡骨远端背侧形态上的特点，给准确复位带来一定困难。背侧入路将破坏桡骨远端尚完整的软组织及伸肌腱鞘管，同时Lister结节常影响钢板的放置，可将其咬除。要避免伸肌腱特别是拇长伸肌腱直接与钢板接触，以免引起拇长伸肌腱磨损而断裂。

总之，通过对本组治疗结果的分析，我们认为，对于桡骨远端的关节内骨折，若传统的手法复位石膏夹板外固定不能达到目前公认的标准，需考虑其他方式或手术切开的方法治疗。可选择的固定方法有:外固定架、支持钢板内固定及联合固定治疗。应用腕关节镜监视关节面的恢复程度作为X线透视监控的补充，则是近年来治疗中的又一进步。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社，2001，659-668.

［2］姜保国，张殿英，付中国，等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2002，22(2):80-83.

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［4］汪新民，钟世镇，赵卫东.桡骨远端骨折掌倾角改变的三维运动分析［J］.山西医科大学学报，2003，34(2):147-149.

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［6］陈永华.应用T型钢板内固定治疗Barton骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(5):353.

［7］Kapoor H，Agarwal A，Dhaon BK.Displaced intra-articular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction，external fixation and open reduction with internal fixation［J］.Injury，2000，31(2):75-79.