腹部术后内疝的诊断治疗

史永光

江苏宜兴市十里牌医院普外科 宜兴 214207

腹部术后内疝的诊断治疗

史永光

江苏宜兴市十里牌医院普外科 宜兴 214207

目的 探讨术后腹内疝发生的病因，提高对该病的认识、诊断及治疗水平。方法 对经手术证实的17例腹内疝临床资料进行回顾分析。结果 剖腹探查手术证实为胃大部切除毕Ⅱ式胃空肠吻合口后疝3例，食管空肠Roux－Y吻合口后疝2例，胆道空肠Roux－Y吻合口后疝2例，经腹腔粘连间隙疝5例，肠系膜裂隙疝3例，造瘘口旁内疝1例，盆底裂隙疝1例。均手术治疗，无死亡病例。结论 腹内疝临床较少见，术前诊断困难，均以肠梗阻收入，对有手术史及腹部外伤史，考虑腹内疝者，应及时手术，以防发生肠绞窄、肠坏死。

腹内疝;诊断;治疗

腹内疝是指腹腔内脏器或组织离开原有位置而进入腹腔内正常或异常的隐窝、凹陷或非常大的缺损，肠管疝入可形成嵌顿或绞窄，其发病率为0.2%～0.9%，占急性小肠梗阻的0.5%～4.1%［1－3］。可分为先天性腹内疝和后天性腹内疝，后天性腹内疝常在腹部手术后发生。手术探查是明确诊断与治疗此病的主要手段。现将我们收治的术后腹内疝17例临床病因、诊治及预防问题探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料1997－07—2010－07，我院收治术后肠梗阻患者472例，其中17例经手术证实为腹内疝，男10例，女7例;年龄16～67岁，平均40.3岁。发病至手术时间为8 h～8个月，平均22 d。手术史:胃大部切除、毕Ⅱ式胃空肠吻合术后3例，食管空肠Roux－Y吻合术后2例，胆道空肠Roux－Y吻合术后2例，直肠癌Miles术后4例，阑尾切除术后2例，右半结肠切除术后2例，经腹左肾切除术后1例，嵌顿疝小肠部分切除术后1例。

1.2 诊断本组病例均有明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门停止排气排便。检查:腹部均可见肠形、蠕动波。腹部有压痛与肠鸣音亢进。随病情进展出现肠管绞窄及腹膜刺激征，患者疼痛难以耐受，辗转不安。腹部平片均示肠腔扩张、多个液平或孤立性肠袢扩张。其中14例经2～3次腹部X线片示同一部位孤立积气、积液影。腹腔穿刺4例中抽出血性液体1例。14例术前诊断为粘连性肠梗阻(疑为肿瘤复发3例)，绞窄性肠梗阻2例，肠扭转1例。

1.3 术中所见胃大部切除毕Ⅱ式胃空肠吻合口后疝3例，食管空肠Roux－Y吻合口后疝2例，胆道空肠Roux－Y吻合口后疝2例，经腹腔粘连间隙疝5例，肠系膜裂隙疝3例，造瘘口旁内疝1例，盆底裂隙疝1例。疝入肠管长度:最短为10 cm，最长为整个输出袢小肠。

1.4 治疗方法17例者均行手术治疗。手术原则:松解疝环、解除绞窄、复位疝内容物、处理疝环和病变肠段。对13例无小肠坏死的患者，复位疝入肠袢后再修补闭合异常裂隙。其中4例肠管粘连严重，且疝入肠袢扩张明显。分离、松解困难，先行疝入肠襻减压，再回纳复位后修补裂隙。4例患者出现肠坏死，行肠切除吻合术。术后给予禁食水、持续胃肠减压、抗感染、补液、营养支持、维持水电解质平衡等治疗。

2 结果

术后3～4 d肠功能恢复，进流质饮食，逐渐过渡到普食，本组除出现2例切口感染，无严重的手术并发症，无手术死亡。

3 讨论

肠袢从原来位置通过腹腔中正常或异常孔隙进入腹腔另一腔隙中则称为腹内疝。由于腹腔内孔隙的存在，形成了内疝的基础－疝环，肠管就有可能通过疝环致肠管嵌顿而形成腹内疝，而腹内疝所引发的肠梗阻，一般为闭袢性肠梗阻，处理不及时极易发生肠管绞窄坏死，术前很少确诊，早期诊断，早期手术是获得治愈的关键［4］。

3.1 术后腹内疝的病因

3.1.1 粘连导致腹内疝:任何腹部手术后均可导致不同程度的腹腔脏器之间、脏器与腹壁的粘连带而形成间隙，增加了腹内疝的发生率粘连带是构成疝环的主要成分［5］。本组因手术及腹部创伤所致的粘连带与腹膜、肠管、肠系膜及腹壁形成孔隙，如本组的2例阑尾切除术后产生的腹内疝，就属此型腹内疝性肠梗阻。

3.1.2 胃大部切除:BillrothⅡ式术后形成腹内疝，无论是结肠前或结肠后BillrothⅡ式，吻合口后空隙的存在均有可能成为腹内疝性肠梗阻的潜在危险因素。目前临床上多数学者认为，只要吻合口无张力、横结肠不受压迫，输入袢应尽可能短为佳，结肠前以10～15 cm为宜，结肠后以8～12 cm为宜，本组3例腹内疝均发生于BillrothⅡ式结肠前胃大部切除术后。

3.1.3 术后裂隙型:直肠癌根治术后腹内疝:本术式后腹腔内可形成两个空隙，一是腹壁造口的结肠与腹壁之间的空隙，若缝闭不良则可造成内疝，二是盆底腹膜缝合不当或术后腹胀所致盆底腹膜裂开，形成间隙，肠管进入即可造成的腹内疝。本组4例发生于直肠癌根治术后，其原因是盆底腹膜缝合不严密、术中麻醉效果不良和术后严重腹胀有关。

3.1.4 胆总管探查T管引流术后腹内疝:T管与腹壁、肝脏、胆总管之间形成的孔隙，肠管可经此孔隙形成腹内疝。

3.2 腹内疝的诊断几乎全部病例都在剖腹探查时才明确诊断，我们体会其诊断要点为:(1)既往有过腹部手术史与肠梗阻病史。(2)有发病突然，出现重度的急性绞窄性肠梗阻症状，又不能用其他原因来解释时应考虑本病。(3)对肠梗阻病例，腹部查到包块，又不能用肿瘤、肠套叠来解释时。(4)对于长期腹部胀痛不适，突然发生急性机械性肠梗阻，腹部触诊时扪及液气状肠袢，改变体位和多次腹部物理检查时显示同一部位孤立性肠袢积气及积液影为本病的特征性表现。(5)经输液、禁食、胃肠减压6～8 h观察无效的病例，以上各种症状的出现，要高度警惕发生腹内疝性肠梗阻的可能性。腹内疝所引发的肠梗阻均为闭袢性肠梗阻，易发生肠管绞窄坏死。腹内疝一旦诊断明确，应早期进行剖腹探查，松解粘连，解除梗阻。如发生肠坏死，行肠切除，Ⅰ期肠吻合术，术毕将小肠按顺序排列，大网膜覆盖肠管减少术后发生肠粘连。

3.3 预防腹内疝性肠梗阻的发生原因，以外科手术后最为多见。行急腹症手术时，必须采取一系列有针对性的有效措施，避免术后腹内疝发生。尽量减少手术机械不良刺激和副损伤。注意保护手术部位肠管，防止在空气中暴露过久和过度牵拉创面要缝闭光滑，避免一切增加肠粘连的因素［6］。术中注意对腹腔的清理，保持腹腔引流的通畅，各种吻合口要符合生理要求，无张力，血供良好。完善腹部术前的准备和术后有效的各种处理，保证胃肠减压通畅，腹腔引流管的通畅，胃肠术后短时间内严禁暴饮暴食和负重，避免长时间卧床和及早下地活动等措施，可以有效地减少腹腔粘连带形成与避免腹内疝性肠梗阻的发生。

［1］吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2002:1 067－1 074.

［2］杜焕社，张景春.腹内疝并肠梗阻的诊治体会［J］.医师进修杂志(外科版)，2004，27(5B):47－48.

［3］黄颖，黄鹤光，池畔.腹内疝致急性肠梗阻诊治［J］.福建医科大学学报，2004，38(3):342－343.

［4］朱仕军，奉曲旭，韩峰.腹内疝所致肠梗阻32例临床诊治体会［J］.腹部外科学，2003，16(6):355－356.

［5］曾辉，谢勇.腹内疝的诊断和治疗［J］.中国普通外科杂志，2005，14(3):212－214.

［6］刘细平，钟德许，林辉.胃次全切除、胃空肠吻合术后腹内疝发生因素及其预防的探讨［J］.中国普通外科杂志，2006，15 (9):679－681.

The diagnosis and treatment of postoperative abdominal hernias

Shi Yonguang.Department of General Suygery，Shilipai Hospital of Yixing City，Yixing 214207，China

ObjectiveTo discuss the causes of internal abdominal hernia so as to increase the diagnostic and therapeutic ability.MethodsRetrospective analysis was done on 17 patients with internal abdominal hernia comfirmed by surgical operation.ResultsSurgery confirmed complete gastrectomy typeⅡgastrojejunostomy stoma hernia，3 cases of esophageal jejunal Roux－Y anastomosis in 2 cases after the hernia，biliary jejunal Roux－Y anastomosis in 2 cases after the hernia，hernia by abdominal adhesion and gap of 5 cases After three cases of mesenteric hernia crack，Parastomalinternalhernia in 1case，1 case ofpelvic fracture hernia.With surgicaltreatment，no deaths.ConclusionThe patients of internal abdominal hernia with operation or injury history in abdomen，who are inclined to be admitted to hospital as ileus due to diagnostic difficulty，should be surgically operated at early stage so that intestinal strangulation and necrosis can be prevented.

Intra－abdominal hernia;Diagnosis;Treatment

R656.2

A

1007－8991(2012)05－0014－03

(收稿 2012－03－05)