胰腺损伤40例的外科诊治体会

杨玉峰 韩明磊

河南中牟县人民医院普外科 中牟 451450

胰腺损伤40例的外科诊治体会

杨玉峰 韩明磊

河南中牟县人民医院普外科 中牟 451450

目的 探讨胰腺损伤的诊治方法及并发症的防治，减少漏诊和病死率。方法 对10 a间手术治疗的40例胰腺损伤患者的临床资料回进行顾性分析，总结临床分型、手术方式、术后并发症及预后。结果 本组治愈34例，死亡6例，其中死于休克并严重颅脑损伤2例，多器官功能衰竭2例，腹腔感染2例。术后并发胰漏6例，腹腔感染6例，切口感染10例。结论 胰腺损伤病死率高，血、腹腔液淀粉酶检测和腹部超声、CT检查有助于早期诊断。对怀疑胰腺损伤者应及时剖腹探查，并根据损伤部位、严重程度以及是否伴有其他脏器损伤等情况选择合适术式。术后积极防治胰瘘、腹腔感染、腹腔出血、胰腺假性囊肿及消化道瘘等并发症。

胰腺损伤;诊断与治疗;并发症

胰腺损伤是严重的腹部外伤之一，占腹部闭合伤的1%～2%。由于胰腺的特殊解剖位置，常伴有其他腹腔脏器损伤，病情复杂，早期诊断困难，并发症发生率高，治疗棘手，病死率高达20%［1］，是腹部损伤诊治中的难点。2000－03—2012－03，我院共手术治疗40例胰腺损伤患者，现将其临床资料进行归纳总结，以期减少胰腺损伤的漏诊和病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组40例患者中男34例，女6例;中位年龄32.6岁(19～68岁)。致伤原因:车祸伤22例，上腹部钝器伤10例，高处坠落伤4例，刀刺伤4例。受伤至就诊时间为0.5～24 h。按Lucas分类［2－3］:I度(胰腺钝搓伤、胰腺包膜完整)10例，II度(胰腺组织及薄膜部分断裂、主胰管完整)14例，III度(胰腺横断伴主胰管横断)6例，IV度(胰腺及主胰管断裂伴十二指肠损伤)4例。合并其他脏器损伤38例，其中2个以上脏器损伤16例，休克13例。

1.2 方法全组病例均行手术治疗。行单纯胰腺修补14例，胰体尾切除14例，胰近端关闭加胰远端空肠Roux－Y吻合4例，局部引流4例，胰腺修补加十二指肠憩室化2例，胰十二指肠切除2例。术后均在胰周及腹腔留置引流管，给予禁食水、抗感染、维持水电解质酸碱平衡、全胃肠外营养支持、生长抑素等治疗。

2 结果

治愈34例，死亡6例(15%)，其中2例死于严重颅脑损伤合并休克，2例死于多器官功能衰竭，2例死于腹腔感染。术后并发胰漏6例，腹腔感染6例，切口感染10例。

3 讨论

3.1 胰腺损伤的诊断由于胰腺位置深而隐蔽，胰腺损伤后的症状及体征多延迟出现或不典型，因此早期诊断十分困难。本组仅有6例术前确诊，占15%。且胰腺位于腹膜后，损伤后的出血、胰液均可能局限于腹膜后间隙，胰腺损伤早起胰酶尚未激活且伤后胰液分泌减少，胰腺周围脏器较多，当有合并伤时又常为创伤失血性休克及其他脏器损伤的症状或体征所掩盖，故易造成误诊或漏诊。胰腺损伤后常并发胰瘘、腹腔感染、消化道瘘、胰腺假性囊肿等，且胰液侵蚀性强，又影响消化功能，故胰腺损伤的病死率高达20%。作者体会以下几点有助于胰腺损伤的诊断:(1)外伤史:凡有上腹部外伤史，尤其是严重的挤压伤者应考虑有胰腺损伤的可能。(2)症状、体征:动态观察腹部体征，当出现上腹部局限性腹膜炎或全腹弥漫性腹膜炎并进行性加重时应考虑胰腺损伤可能。(3)血、腹腔液淀粉酶:胰腺损伤后有20%～80%的病人淀粉酶升高，且腹膜渗出液中的淀粉酶的升高比血淀粉酶升高快，因此腹穿液淀粉酶的升高对胰腺损伤诊断有重要意义［4］。但需注意上消化道穿孔也可出现类似表现，另外尚有30%的胰腺损伤并无淀粉酶升高。(4)影像学检查:B超和CT可提高胰腺损伤的术前诊断率，B超可见胰腺肿大及腹膜后血肿，但B超常受肠曲充气干扰或影响，而CT则不受气体干扰，诊断率达80%以上［5］。(5)必要时剖腹探查:剖腹探查是腹部损伤诊治中的重要手段，对怀疑胰腺损伤者应及时剖腹探查。胰腺严重挫裂伤及断裂者，手术时较易确诊，但损伤范围不大者容易出现漏诊。另外，胰腺损伤可能合并邻近大血管损伤，不能因发现血管损伤而忽视对胰腺的探查。术中若发现网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑或横结肠系膜根部、十二指肠腹膜后有血肿甚至胆汁黄染和积气等，应切开后腹膜探查胰腺。打开胃结肠韧带，探查胰腺前方，作kocher切口，探查胰头的后方，切开胰腺下缘将其翻起探查胰体尾部的后面。(6)有无主胰管断裂的判断:确诊胰腺损伤后应进一步探查有无主胰管的损伤，此有关术式的选择及病人的预后，但由于胰腺损伤后明显肿胀及包膜下血肿，有时难以确定，可用稀释美蓝溶液注入损伤远端的正常胰腺组织中，观察有无美篮从损伤的胰管流出，若仍不能判明则宜切开十二指肠降段，由十二指肠乳头插入细塑料管注入美篮溶液观察有无美篮自损伤处外溢进行判断。

3.2 胰腺损伤的治疗胰腺损伤后均应手术治疗，手术目的在于彻底清创止血、控制胰腺外分泌、保留足够的功能胰腺、充分通畅引流、妥善处理合并伤［6］。手术方式的选择应根据胰腺损伤的部位、严重程度及主胰管有无损伤而定:(1)被膜完整的胰腺损伤，仅做局部引流即可。(2)胰腺浅表挫裂伤、主胰管未损伤者可行单纯修补术加胰周引流。(3)位于肠系膜上血管左侧的胰腺断裂伤伴主胰管断裂者，可行主胰管吻合术，或胰腺远端切除、胰近端关闭。(4)位于肠系膜上血管右侧的胰腺断裂伤伴主胰管断裂者，可行主胰管吻合术，或胰近端关闭、胰远端空肠Roux－Y吻合。(5)胰头部挫裂伤合并十二指肠损伤，可行胰头十二指肠修补加十二指肠憩室化手术。但对胰头部毁损伴胰管、胆总管撕裂伤及十二指肠损伤确实无法修复者，胰十二指肠切除术是唯一抢救病人生命的手段，此术式创伤大，急诊病死率高达30%～50%，且术后并发症多，故应根据病情相机而定。

3.3 胰腺损伤术后并发症的预防胰腺损伤术后并发症包括腹腔出血、胰漏、腹腔感染、消化道瘘和胰腺假性囊肿。文献报告胰漏发生率为3.6%～35%，本组并发胰漏6例，占15%。作者认为在防治术后并发症方面应注意:(1)彻底止血、清创:手术中彻底去除失活、坏死的胰腺组织，勿遗漏胰管损伤，胰腺断端闭合时应采用褥式缝合，再用大网膜覆盖，止血确切并可有效减少胰漏。胰腺严重损伤、濒死病例可采用控制损伤性手术，初次手术仅为控制止血、修补消化道破裂口，待一般状况好转后再行确定性手术［7］。(2)胰腺空肠吻合时，胰管内必须放置带侧孔的硅胶管，降低胰管压力，可有效预防胰管狭窄和胰漏。(3)充分通畅的腹腔引流:各类胰腺损伤手术之后，腹腔内一定要放置通畅而有效的引流物。特别是小网膜腔引流、肝下间隙及胰断裂缝合处要放置多根橡皮管引流，最好同时使用橡皮管引流和双套管负压吸引，引流时间一般不能少于1周。(4)加强术后管理:胰腺损伤手术后应常规使用生长抑素及其类似物抑制消化道外分泌功能，同时胰腺损伤后禁食时间长，因此早期全胃肠外静脉营养支持对于创伤恢复及防止胰瘘是至关重要的，待病情允许时，及早过渡到全胃肠内营养支持有利于患者术后快速康复并减少并发症及病死率。

［1］姜洪池，陈孝平主编.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:541－542.

［2］Lucas CE.Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury［J］.Surg Clin North Am，1997，57(1):49－65.

［3］曹永宽，张慧姿，田伏洲，等.胰腺损伤的外科分级治疗与胰漏并发症的防治［J］.西南军医，2008，10(3):57－58.

［4］万涛，朱冠保，倪耀忠，等.胰腺损伤的诊治策略探讨［J］.肝胆胰外科杂志，2005，17(4):289－291.

［5］朱景辉.胰腺损伤诊断和手术中应当注意的问题［J］.中国医药指南，2010，20(8):241－242.

［6］赵志华，孟智渊，李炜，等.胰腺损伤与胰腺复合伤的诊断与治疗［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22(3):208－210.

［7］周日光，陈能志，吕新生，等.胰腺损伤的诊断与治疗(附65例报告)［J］.中国实用外科杂志，2003，23(9):554－555.

R657.5

A

1007－8991(2012)05－0030－02

(收稿 2012－05－21)