胃十二指肠溃疡急性穿孔92例诊治体会

王小红 刘东军

郑州卷烟总厂医院外科 郑州 450000

胃十二指肠溃疡急性穿孔92例诊治体会

王小红 刘东军

郑州卷烟总厂医院外科 郑州 450000

胃十二指肠溃疡;急性穿孔;诊治体会

胃十二指肠溃疡穿孔是常见外科急腹症之一。本文报告1999－12－2011－12，我院共收治92例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组92例，男89例，女3例;年龄17～82岁，平均38.5岁。有溃疡病史者72例(78.3%)，无病史者20例(21.7%)。穿孔时间1 h～5 d，＜12 h 76例，＞12 h 16例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔28例，十二指肠溃疡穿孔64例。腹痛剧烈者89例(96.7%)，腹部压痛88例(95.7%)，反跳痛83例(90.2%)。腹部X线检查90例，气腹征阳性70例(76.1%)。腹腔穿刺69例，阳性58例(84.1%)。1例误诊为右侧肺炎。8例诊断困难时行B超检查，均排除急性胆囊炎和急性阑尾炎。

1.2 治疗方法保守治疗19例，手术治疗73例，其中穿孔单纯缝合术60例，Ⅰ期胃大部切除术13例。

2 结果

92例中，91例痊愈出院，其中术后发生膈下感染2例，盆腔包裹积液1例，肺部感染1例，经积感染治疗后痊愈。本组1例高龄伴心、肾功能不全患者，术后死于肾功能衰竭和肺部感染。

3 讨论

3.1 胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断根据:(1)有溃疡病史。(2)突发腹痛及腹部压痛、反跳痛及板样腹者。(3)腹部X线检查可见膈下游离气体。(4)诊断性腹腔穿刺阳性。很容易作出诊断，但若病史和临床表现不典型，诊断就不容易。根据本组资料我们体会，在诊断时应注意:不要过分强调溃疡病史，应以腹痛、腹部压痛、反跳痛和板样腹等体征为依据。本组无溃疡病史者占21.7%，有腹痛者占96.7%，有腹部压痛、反跳痛者分别占95.7%、90.2%。由此可见，有无腹痛或腹膜刺激征在诊断中是主要的，而溃疡病史并不十分重要。溃疡病穿孔时，站立位腹部X线检查70% ～80%的患者膈下可见游离气体［1］，本组为76.1%。腹腔穿刺液有一定的特异性，阳性结果是诊断的重要依据。本组腹腔穿刺阳性率为84.1%。因此，腹部X线检查和腹腔穿刺在诊断中有重要意义，两者联合应用，可提高诊断水平。溃疡病穿孔的术前误诊常为急性胆囊炎和急性阑尾炎，腹部B超对它们有很高的诊断价值［2］。我们在8例诊断困难时行B超检查，均排除之。术中如发现胃溃疡较大，质地较硬，应在可疑处取组织作病理检查，以除外溃疡恶变。

3.2 胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科处理原则(1)治疗方法的选择:对溃疡穿孔可根据病情采用手术与非手术治疗。非手术治疗的缺点为:术前不易判定穿孔的大小和部位。本组穿孔直径在0.5～1.0 cm有20例，＞1.0 cm有6例，它们很难自行闭合。胃溃疡穿孔的预后果较十二指肠溃疡穿孔差，一般主张对前者应积极手术治疗。非手术治疗难以达到清洁腹腔的作用。溃疡穿孔所致的腹腔大量积液，腹腔严重感染是导致休克和死亡的主要原因，故彻底清洁腹腔，积极处理原发病灶是治疗的关键，而非手术治疗有时是达不到上述目的的。胃穿孔时有发生，非手术治疗可能延误治疗时机;而且非手术治疗还有一定的误诊率。非手术治疗效果不佳时仍需手术治疗，延误一段时间后手术就不如早期手术为好。基于上述原因，我们不主张将非手术治疗作为常规或首选的治疗方法，必须从严掌握适应证:年轻患者、临床表现及体征较轻、空腹穿孔、生命体征稳定。本组符合此条件采用非手术治疗共19例，除1例因发病时有右侧肺炎而误诊外，其余均诊断正确，未出现并发症。

3.3 术式的选择溃疡穿孔的手术方式有:穿孔修补术和胃大部切除术，采用何种术式应根据患者的全身状况和溃疡穿孔的局部情况而定。溃疡病穿孔是危及生命的急腹症，手术的目的是抢救生命，从这一观点看，穿孔单纯修补术是最简单有效的方法。穿孔单纯修补术并发症少，无严重并发症，对于抢救患者的生命来说，是安全而有效的方法。但穿孔单纯修补术后溃疡复发为其最大缺点。但近年来随着对溃疡病发病机制和新药不断深入研究，使溃疡病的内科治愈率明显提高。鉴于以上原因，我们主张溃疡穿孔患者应以穿孔单纯修补术为主，术后再进行正规的内科治疗。但如患者病史长，年龄较大或合并幽门梗阻、出血，疑有恶变等，如果病情允许，则应尽可能采取彻底性手术。因为，一次手术中能同时解决穿孔和溃疡问题。彻底性手术包括胃大部切除术、迷走神经切断加胃引流术、高选迷切加穿孔修补术等［3］。国内以胃大部切除术为主，其适应证为:患者一般情况较好，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，穿孔时间＜12 h。患者年龄较大，溃疡病史长或疑有恶变。本组按此条件治疗13例。

［1］黄志强.现代腹部外科学［M］.长沙:湖南科学技术出版社，1994:79.

［2］吴乃森.腹部超声诊断与签别诊断学［M］.北京:科学技术文献出版社，1999:4.

［3］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，1992:10.

R656.6+1

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1007－8991(2012)05－0061－01

(收稿 2012－03－12)