急性重症胆管炎的手术治疗分析

张小利

河南义马市人民医院 义马 472300

急性重症胆管炎的手术治疗分析

张小利

河南义马市人民医院 义马 472300

目的 分析急性重症胆管炎(ACST)的治疗方法以提高救治水平，降低病死率。方法 对86例ACST患者的临床资料进行分析。结果 本组病死率为12.79%。术前未休克或者休克得到纠正患者病死率为5.56%(4/74);术前休克未得到及时纠正的病死率为58.33%(7/12)。死亡原因中，休克2例，肾功能衰竭2例，肝功能衰竭2例，多器官功能衰竭5例。结论 ACST手术应尽量避免过多复杂的手术操作，尽早疏通胆道、降低胆道内压、减轻细菌毒素等的损害是降低ACST病死率的重要因素。

急性重症胆管炎;手术治疗;病死率

急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)是一种常见腹部外科危急重症，一般发病急，恶化快，病死率高，并发症也较多［1］。ACST大多情况需要进行急症手术，尽可能快速的疏通胆道梗阻和引流，从而使胆管压力下降。若发病时处理不当或者救治不及时常常会导致严重的后果，甚至死亡。笔者对我院2002－04—2011－04治疗的86例ACST患者的临床资料进行分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者86例，男女比例为l:1.15，分别为40、46例;年龄30～72岁(平均45.23岁)。患者全部符合重症胆管炎诊断标准［2］。发病时间为10 h～3 d。78例患者有明显的腹痛、高热、黄疸、寒战，26例出现精神症状。12例患者曾经有过1次及以上胆道类手术，36例有胆绞痛史。70例患者进行胆总管扩张B超检查，18例呈现胆囊肿大，74例发现胆总管结石。58例患者通过胆道CT检查而确诊。34例患者并存肾功能不全、肺心病、肺气肿、慢性支气管炎、高血压、心电图异常、心肌缺血、糖尿病等。发病原因:胆管结石70例，胆道蛔虫6例，因肿瘤压迫导致胆管狭窄4例，原发性硬化性胆管炎4例，Mirizzi综合征2例。

1.2 治疗方法本组所有患者全部实施手术治疗，从入院到手术时间间隔为2～12 h。有38例伴经抗休克，其中26例手术前得到纠正，其余12例在纠正休克的同时进行急诊手术。66例患者进行胆总管探查、胆囊切除、T管引流术;8例进行胆总管探查和T管引流术;8例实施胆肠Roux－en－Y吻合术;4例进行胆总管探查、胆囊造瘘、T管引流术。

1.3 统计学处理应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理，P﹤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组患者中11例死亡，病死率为12.79%。术前未休克或休克得到纠正74例，死亡4例(5.56%);12例术前休克未得到及时纠正，死亡7例(58.33%)。死亡原因:休克2例，肾功能衰竭2例，肝功能衰竭2例，多器官功能衰竭5例。

3 讨论

3.1 ACST发生的原因ACST常常是因胆管突然梗阻、胆管内压急速升高而发生。突发的胆管梗阻相对于缓慢发生的梗阻更容易引发急性重症胆管炎。发生胆管内压极具升高后可以引起:(1)胆汁内的细菌繁殖迅速。(2)胆管黏膜发生破裂，导致细菌以及毒素进入肝静脉，进而进入全身的血液循环。(3)胆汁酸和胆红素等淤积甚至逆流入血，造成梗阻性黄疸即高胆汁酸血症和高胆红素血症等，极易引发多脏器功能衰竭，进而造成死亡。所以，尽早疏通胆道、降低胆道内压，引流，减轻细菌毒素等的损害，才能促使病情好转［3］。

3.2 ACST的诊断ACST患者往往病情较重且变化快，其诊断一般不难，依据标准［2］，临床上若出现休克、昏迷或者下述6项指标中的任意2项，即可认为患者患急性重症胆管炎:(1)精神症状。(2)脉率＞120次/min。(3)白细胞计数＞20×109个/L。(4)体温＞39℃或者＜36℃。(5)脓性胆汁，胆管内压显著升高。(6)血液培养呈阳性。主要表现为腹痛、高热、黄疸、寒战，部分患者会有血压下降，神志不清，B超和CT可以辅助诊断。值得注意的是有些高龄患者的临床表现并不典型，可能仅有轻度的腹痛，黄疸也不明显，体温＜36℃，血压表现正常，白细胞略小于正常值，所以不能把“几联征”及血象指标升高当做ACST诊断的惟一标准。腹部B超经济简便，准确率也很高，可以作为辅助诊断的首选方法。

3.3 手术时机重视术前抗休克治疗是必然的，但不能过度强调完全的纠正休克，以免错过手术时机。考虑到ACST的发病机制，早期的抗休克治疗可能达不到满意的效果，主要因素是没能解除梗阻、清除感染所致。这时就不能只是等待、观望，迟迟不进行手术。(1)若患者已确诊，则术前动态监测时间不宜太长，非手术治疗一般应在12 h内，若12 h后仍然有持续的腹痛和高热，则应在休克或者精神症状出现前就果断的进行手术。(2)患者有局限性或者弥漫性的腹膜炎体征，则应尽早手术治疗。(3)若患者已经出现休克，应先进行抗休克和抗感染治疗，待病情稳定或者好转，血压稳定，则是手术时机。有时保守治疗下，病情不见好转，血压也没有回升，则应同时进行抗休克治疗和急诊手术。

3.4 手术方式选择进行ACST手术最主要的目的就是抢救生命，所以手术应尽量简单、有效，应避免过多复杂的手术操作，切除胆囊或者取尽胆管结石尤其是肝内的胆管结石等不必强求。(1)必须消除引流处上面的梗阻，以建立通畅的引流。(2)若遇到危重高龄、手术中不易寻找胆总管且胆囊肿大的患者，可进行胆囊造瘘术，尽量缩短手术时间。部分不易取出的胆管结石不必强求，可以在术后6周待病情稳定以后用胆道镜辅助取出，尽量避免手术中贪大求全，减少不必要的因素增大手术的病死率。(3)若患者病程较短、病情密切的监护下可进行彻底手术，包括胆总管取石、肝内胆管取石及胆囊切除术，并选择合适的内外引流术。

［1］王刚，袁鑫生，韩国秀.急性重症胆管炎43例诊疗分析［J］.河南外科学杂志，2011，17(4):22－24.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2003:580－581.

［3］向国良.急性重症胆管炎的外科诊治体会［J］.中国医师进修杂志，2007，30(8):60－61.

R657.4

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1007－8991(2012)05－0067－02

(收稿 2012－03－01)