3例马蹄肾合并肾癌患者的围手术期护理

赵春娟 张永梅

(宁夏医科大学附属医院泌尿外科 宁夏 银川 750004)

我科2008～2010年收治马蹄肾患者5例，其中3例合并肾癌。在全麻下行经腹肾癌根治术，经全体医护人员的密切配合护理，患者康复出院，护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者男1例，女2例，年龄48～63岁，平均 55.5岁。术前经尿路平片及造影、B超及CT检查。CT可直接显示两肾下极融合部即峡部横过主动脉前方，且由于肾旋转不良，肾盏位于肾前方，输尿管越过峡部两侧前方下行。但马蹄肾位置一般较低，需扫描到较低位置才能确定诊断[1]。入院诊断:马蹄肾伴右肾占位。入院后在静脉全麻下行马蹄肾峡部切开术+右肾切除术，术后抗感染治疗。经过13天的精心治疗和护理，患者康复出院。

2 护理

2.1 术前护理 了解患侧肾的病理变化及对侧肾功能情况。仔细阅片了解畸形愈合的部位及分型，说明手术后置入各种管道的作用及需配合的事项。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，纠正贫血和低蛋白血症。间断低流量吸氧，改善肺功能。术前完善各项常规检查，遵医嘱完成皮试、备皮、备血等术前准备，禁食12小时、禁水4～6小时，术晨留置胃管及尿管，留置锁穿管保证静脉通道畅通。

2.2 术中配合 配合麻醉师完成静脉全身麻醉，摆体位，保持静脉通道通畅。吸氧，保持呼吸道通畅，防止窒息发生。密切观察生命体征的变化，如有异常及时配合处理。

2.3 术后护理 术后专人护理，持续心电监护，严密观察生命体征:每15～30分钟测血压、脉搏、呼吸及氧饱和度1次，并记录，直至患者完全清醒病情平稳定改为1～2小时测量1次，至次日晨。持续面罩吸氧，促进二氧化碳排出.腹带包扎伤口，减轻腹壁张力。详细观察术后第一次排尿的时间、尿量和颜色。如术后6小时无尿或排出大量血尿，应及时与医生联系。注意每日的尿量、颜色、性质，必要时留取标本化验。应在术后6小时复查生化，动态了解现存肾的功能。留置导管的护理:①24小时严密观察导尿管是否通畅、尿液的颜色和量的变化，保持尿道外口清洁，每天用0.02%醋酸洗必泰棉球擦拭尿道外口2次。②肾窝旁放置1根多孔乳胶引流管，将组织间或体腔中积聚的脓血、体液引至体外，防止术后感染，影响伤口的愈合。经常用手由近端至远端进行挤压，防止阻塞管道。注意保持引流管与伤口黏膜接触部位的清洁，以防感染。每天定时换药，保持敷料外观干燥，每天更换引流袋，观察引流液的颜色性状及量的记录，如有异常，及时汇报处理。③锁骨下静脉穿刺置管。导管固定要牢固，每天更换敷贴时应注意避免将导管脱出。采用留置管输液者每日必须更换输液装置，每日注药、输液应严格无菌操作，每天2次用0.5%聚维酮碘消毒导管入口处并更换敷贴和肝素帽，保持局部干燥，如发现有不明原因的发热应拔管。定期观察有无渗血及导管是否通畅，如局部有渗血及时更换敷贴，必要时在敷贴上加一沙袋压迫局部减少渗出。本组病例有2例发生局部渗血，采用上述方法得以解决。当输液治疗完毕时抽取5mL肝素稀释液(125U/mL)刺入肝素帽正压封管，利用肝素抗凝作用预防留置导管内血液凝固而堵管。如果患者有凝血机制障碍，采用生理盐水封管(有2例采用该法)，采用边推液边退针的方法，使管道内充满封管液，退针后迅速关闭导管开关装置，检查肝素帽是否旋紧，防止回血及血液凝固阻塞导管。妥善固定导管末端并交待患者和家属相关注意事项:如发现回血及时加封一次。本组病例未发生导管阻塞。置管后要观察全身情况和治疗效果，如发生胸闷、呼吸困难或穿刺侧呼吸音降低时及时报告医生，本组1例患者置管后6小时诉胸闷，面罩吸氧时氧饱和持续低于85%，24小时入量超过5000mL而尿量不足500mL，请麻醉科会诊后床头胸片示导管穿入胸膜腔，立即行胸穿引出胸腔积液后患者情况好转。

2.4 饮食护理 术后48小时禁食，静脉输液以利尿并维持水电解质平衡。如已排气可给流质饮食逐渐过渡到正常进食。饮食以清淡、高蛋白、高维生素、易消化、无刺激性食物为宜。

2.5 术后腹胀的原因及护理 肾切除术后由于伤口较大，患者怕痛不敢活动，加上麻醉原因造成肠蠕动减慢，肠道内细菌作用产生大量气体，引起腹胀。术后第1天，可采取半坐卧位，做下肢活动;术后第2天，可下地床边坐，床边站;术后第3天，床边活动，室内活动100米;术后第4天，室内及楼道活动200米，并逐渐增加活动量。术后早翻身活动可促进咳痰，防止发生坠积性肺炎;做下肢活动可预防深静脉血栓形成;半坐卧位，可增加肺通气量，降低腹部张力，减轻伤口疼痛，有利于伤口引流，使感染局限于盆腔。

3 出院指导

出院后应遵医嘱按时服用药物，注意服药后有无不良反应。慎用对肾有损伤的药物，注意保护健侧肾功能，应用干扰素时，将药品放于4℃冰箱内保存，到门诊注射也应将药物放于便于携带的冰壶里。根据医生建议确定疗程，一个疗程为3个月，300万单位/次，肌肉注射，每周3次。肌注后可能会出现发热症状，属常见症状，可对症治疗，如服用退热药。3个月后进行血尿常规、肾功能生化检查，按规定时间门诊复查。生活规律，保持乐观心情。

[1]范力军，杨常运，贾存玮，等.马蹄肾临床X线分析[J].吉林医学，2000，(01):42