医院基本建设存在的问题及对策

○ 彭小芳

（广西中医学院附属瑞康医院 广西 南宁 530011）

近年来，随着医药卫生体制改革的进一步深化，医疗市场由卖方市场转向买方市场，医疗补偿机制的逐渐减少将使医院面临生死存亡的考验。而医疗保险履盖面的急剧扩大，又引起医疗需求的“井喷”，机遇和挑战并存。为了抓住机遇，将医院做强做大，各医院的基本建设规模快速扩张，基本建设项目数量剧增，资金流量很大，专业性很强。现有的基建项目管理模式已远远不能满足新时代的需求。如何加强对医院基本建设项目工程的管理、提高基本建设项目工程的经济效益已成了各医院急需解决的问题。

一、医院基本建设管理中存在的问题及成因

1、对基本建设的管理工作重视不够，内部控制制度不完善

过去，医院的医疗大楼建设大多是由国家无偿拨入资金，医院只负责一些简单的维修，所需的资金不多，专业性要求也不高。因此医院领导对基本建设的管理工作不够重视，管理不到位，没有建立起完善的内部控制制度，监督不力，赏罚不明。导致基建管理人员责任心不强，疏于防范，容易被不良施工队混水摸鱼，抬高工程造价，给医院造成重大损失。

2、成本意识淡薄，盲目立项，不注重基本建设项目的效益性

医院既是一个独立核算的经济实体，也是一个福利性的事业单位，国家对其实行的是差额预算管理，每年都可以按惯例得到一笔正常的差额预算拨款。对于其重大的基本建设项目通常也会获得相当部分的财政专项拨款，这使得医院管理者缺乏经营的风险意识。加上医院的成本核算均未将房屋的折旧列进成本核算范围，导致医院上下成本意识淡薄，盲目立项，抢病房，争装修，不注重基本建设项目的效益性。在工程项目立项前，没有经过周密的调查研究、严格的成本收入测算、全面的可行性分析，项目投资建议书内容不实，主观随意性很大。为了抢占先机，分享医疗保险改革的成就，部分项目，龙其是旧病房改造更新项目，未经相关部门集体讨论就匆忙上马，边立项、边设计、边施工的“三边”工程时有发生，导致项目失控，费用大增。如在项目立项时，只考虑医务人员的工作需求，忽视了消防、水电等的配套改造，尤其是医院的感控要求，导致工程峻工验收不合格，必须重新进行整改，甚至于推倒重来，给医院造成重大损失，严重浪费了国家的公共卫生资源。

3、不重视基本建设项目的设计管理工作，导致设计方案质量欠佳，项目的规模失控

设计费相对整个基本建设工程来说，是很小的一部分，而且专业性很强。因此大多数医院对建设项目的设计管理工作并不重视，没有建立相应的管理制度。这导致一些设计公司在进行工程项目设计时没有责任感，设计很随意，设计方案质量欠佳，问题很多：对建设项目的现场不熟悉，设计图与项目的现场不一致，尤其是外地的设计公司这个问题普遍存在；考虑的内容不全面，只考虑到项目的美观，忘记了实际施工的场地限制；水电等配套设施装机容量与项目实际需求不符等等；更有甚者，干脆直接借用别的工程的设计方案来应付。设计方案不优化，必然会引起一大堆的现场签证，无法控制项目的规模。

4、招投标制度不健全，运作不规范

目前，医院的基建工程招投标制度制订得比较粗，只有针对基本建设项目整个项目的招投标制度，没有针对基本建设各个环节设立的招投标制度及实施细则，而基建项目实际的招投标工作是按基本建设各个环节进行的，每个环节的招标内容和要求都不一样，导致医院对建设项目的招投标工作缺乏统一的标准，运作不规范。加上奖惩条例的缺失，投标方缺乏责任心，有的工程项目竞标书的清单价格前后不一，漏项较多，甚至连施工组织方案也没有。从而导致招投标效果不佳，达不到降低成本、提高经济效益的目的。另外，由于基本建设项目的勘探、设计、监理等占总投资比例较少，相当多医院未将其列入招投标的范围。

5、合同协议签订不规范

合同协议签订比较随意。有的是边施工边签合同；有的则未经认真复核，即签字了事。导致合同内容不全，工程的进度、质量、结算方式不明确，双方的权利和义务不对等，甚至合同与招标结果不一致等问题时有发生。不严谨的合同协议签订不仅达不到约束对方的行为的目的，反而会引起结算时纠纷不断，对己不利。

6、工程管理松懈，工程监理监控不力

对于投资规模较大的基建工程，医院一般委托监理单位进行施工管理。但由于医院对监理单位监督不到位，没有健全的规章制度来对相应的工程管理人员进行约束和控制，导致有些工程的监理人员没有责任心，不认真履行其工作职责：对进场的建筑材料不进行认真严格的审核；隐蔽工程没有记录或记录不全；对施工的质量漠不关心，以至于有的工程尚未竣工验收就已出现质量问题；对施工方的要求有求必应，随意签发变更签证，有的竟然是合同上已包含的项目，施工方只不过是将其分解出来而矣，也照签不误。导致施工管理混乱，工程监理形同虚设，发挥不了工程监理应有的作用。

7、对外部审计监控不力，导致工程价格虚高

一方面部分医院的基建工程完工后，一般全权由外部审计负责审核，医院对其审核情况不再过问，也没有相应的管理措施制约外部审计的审计行为；另一方面医院的基建工程由于工期长、结构复杂、签证很多等原因造成外部审计在短时间内很难对其审计的工程项目有一个详尽的了解，隐蔽工程更是如此，对合同外的建筑材料进行充分的市场调查也很难做到，尤其是施工方所采用的合同外的建筑材料大多在本市没有进行销售时，难度更大，但这种情况往往普遍存在。两方面原因导致了一部分不负责任的外部审计为了赶速度，马虎了事，没有对工程进行深入的调查研究，只凭有关签证和施工方的竣工图，有时也到现场去抽查一下，即出具审计报告，只要施工方没有意见即可。没有正确地履行其公正、公平的审计职责，计算出来的工程价格虚高。

二、改进基本建设管理的对策

1、领导重视，落实经济责任制

首先医院领导必须清醒地认识到加强对基本建设项目的管理已迫在眉捷，充分重视和促进基本建设管理工作的开展。建立和健全基建工程的内部控制制度，落实经济责任制，明确每个科室、每一个岗位的工作职责、权利和义务，充分调动工程管理人员的管理积极性，堵塞管理上的漏洞，减少不必要的损失。

2、增强成本意识，实行全成本核算责任制，提高基本建设项目的经济效益

严格执行基建项目立项的报批规定，在工程项目立项前必须进行周密的调查研究，严格成本收入测算，全面进行可行性分析，编制出内容详实、方案可行的项目投资建议书，并经相关部门集体讨论后方可进行立项。实行全成本核算，将房屋建造和装修的费用以折旧的形式列进医疗成本范畴，并落实成本核算责任制，按“谁受益，谁承担”的原则将房屋建筑物的成本以折旧的形式分摊到成本科室，并与绩效考核结合在一起。促使医院上下增强成本意识，从源头上解决医院盲目立项、不注重基本建设项目效益性的问题，提高基本建设项目的经济效益。

3、加强对基本建设项目设计的管理工作，控制基本建设项目的投资费用

据统计，1%的设计成本将控制住75%的基本建设项目的投资费用。因此要加强对基本建设项目设计的管理工作，强化对设计方的资质审查，尤其要注意对外地设计机构的调研，以确保设计方案的优质和可行。同时将经济责任制列入设计合同的范围，并明确实施规则。节约的，按节约比例奖励；引起重大损失的，同样按损失的比例赔偿。从根本上增强设计方对责任的考核，促使设计方的设计方案不断优化，控制基本建设项目的投资规模。

4、建立健全招投标制度，进一步规范运作方式

建立健全招投标制度，进一步明确各环节的招投标的实施细则，包括招投标的范围、竞争书的编制原则和内容。按经济责任制原则对建设工程的各个环节制定出相对应的奖惩措施，并将其列入招投标的条件，以制约投标方的行为，使医院的招投标工作真正起到控制成本、降低费用的目的。例如对于中标竟价书价格不一的，以最低价结算；漏项的，结算时不予计算等等。

5、强化合同的管理工作，充分发挥合同对基本建设项目的约束作用

合同一旦签订，就具有法律效力。因此要强化合同的管理工作。首先要对基本建设项目的合同进行严格的审核：内容是否齐全，是否包括了工程变更的条件及程序，奖惩条例是否写进合同；工程的进度、质量、结算方式是否明确；双方的权利和义务是否对等；合同内容与招标结果是否一致等等。然后要及时与对方签订合同，用合同来约束对方的行为，进而达到控制成本，提高项目经济效益的目的。

6、建立和健全施工过程的管理制度，规范监理行为，提高施工管理水平

建立和健全施工过程的管理制度，制定出相应的奖罚条例和实施细则，增强工程监理的责任心，促使其认真履行自己的监理职责，提高施工管理水平，充分发挥其工程监理的巨大作用。同时聘请外部审计对工程全过程进行跟踪审计，严堵施工管理的漏洞，提高项目的经济效益。

7、加强对外部审计的监控力度，确保工程的审计质量

建立与完善外部审计工作的管理制度，按经济责任制原则制定出相应的奖惩制度，加强外部审计的工作责任心。医院在委托外部审计的同时，医院内部审计也要全程跟进、配合，外部审计出具的审计报告须经过内审部门的严格复核同意后，方可成为结算付款的依据。必要时，可聘请另一家外部审计进行第二次审计，以确保医院的利益不受损失，进一步提高审计质量。

[1]牛王：医院基建审计问题浅析[J].会计之友，2009（20）.

[2]吴云红：浅议医院工程的全程造价控制[J].中国医疗前沿，2008，3（2）.

[3]许兵成：基建工程常见的问题及对策[J].当代财经，2010（14）.