75例逆行性胰胆管造影术后相关并发症分析

余 华，孙建明，张代忠，刘明忠，赵 宇，李绍英，唐 净

（四川省达州市中心医院 635000）

内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是胆胰疾病诊治的重要手段之一，目前已广泛应用于胆胰疾病的诊治。ERCP术后可出现一系列并发症，如ERCP术后胰腺炎（post－ERCP pancreatitis，PEP）、一过性高淀粉酶血症、胆道感染、出血、穿孔等，一定程度上限制了该技术的应用。作者就75例ERCP术后相关并发症进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年5月至2011年8月行ERCP手术共75例，其中男36例，女39例；年龄14～78岁，平均（53.2±11.6）岁。

1.2 方法

1.2.1 设备检查 Olympus TJF－160R型十二指肠镜及其相关配件。检查病例均由一人操作完成。

1.2.2 围术期处理 所有侵入性器械术前均严格清洗消毒。术前6h禁食、禁饮，常规碘过敏试验。术前30min肌注山莨菪碱10mg、地西泮10mg、哌替啶100mg。术中76%复方泛影葡胺用生理盐水稀释至25%备造影用。

1.2.3 观察指标 术前检查血常规、肝功能、淀粉酶、出凝血功能、腹部超声等。ERCP操作过程中观察影响因素，包括插管时间、胰管显影、术中腹痛等。术后并发症观察包括腹痛、发热、呕吐、黑便等，进行血常规、大便隐血、肝功能、淀粉酶和脂肪酶等检查，根据病情复查腹部超声和（或）CT等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以表示，计数资料以百分比（%）表示。

2 结 果

75例患者术前均未预防性使用奥曲肽及抗生素，ERCP操作总成功率为89.3%（67／75）。ERCP未成功患者8例，为十二指肠乳头插管未成功。ERCP术后并发症22例，发生率为29.3%。

本组发生PEP 6例（8.0%）。本组行鼻胆管引流术12例，行乳头括约肌切开术（EST）11例，无并发症发生。一过性高淀粉酶血症（淀粉酶增高，但无腹痛）13例（17.3%）。PEP一过性高淀粉酶血症患者，给予抗感染、生长抑素或奥曲肽等内科对症治疗后，淀粉酶均恢复正常，腹痛等症状消失，病情完全缓解，无重症胰腺炎患者。

本组中胆道感染3例（4.0%），均为胆道梗阻患者，无重症病例，均经抗感染等内科治疗后痊愈出院。本组无胆道出血及胆道穿孔病例。未出现与ERCP术相关的死亡病例。

3 讨 论

本组研究ERCP术后并发症的发生率为29.3% ，高于以往报道［1］。然而，以往关于ERCP术后并发症主要指急性胰腺炎、急性胆管炎、出血、穿孔等，对术后单纯血清淀粉酶升高不伴有腹痛及腹部体征者的高淀粉酶血症未有涉及。同类研究中，ERCP术后高淀粉血症发生率达22.2%～58.5%［2］。高淀粉酶血症是ERCP术后最常见并发症，经内科治疗，短期内均可痊愈。

3.1 PEP 1991年，由Cotton等［2］专家制定了ERCP术后并发症的共识意见。目前国内一些前瞻性的研究结果提示PEP的发病率为2%～9%。PEP是ERCP术后最常见的并发症，根据病情的严重程度可以分为轻、中、重3级［1］。影响PEP的因素较多，与胰管显影、插管困难、ERCP操作时间过长等有关［3－9］。胰管显影者PEP发生率较高，胰管显影是发生PEP的一个重要高危因素，向胰管内注射造影剂可引起胰管内流体动力学改变和腺泡的损伤。相比胰管造影，导丝进入胰管对PEP的发生无明显的影响，考虑与绝大多数胰管插管术中行胰管支架植入及鼻胰导管引流有关，胰管通畅引流是预防PEP的有效方法［5］。Aronson等［6］认为引发PEP最常见原因是反复插管损伤乳头及胰管括约肌。插管困难被认为是有意义的高危因素［7］。研究结果显示，插管困难者，发生PEP的风险增加，尤其是当插管时间大于60min时，PEP的发生率显著增加［7］。术中是否行十二指肠乳头括约肌切开、性别及发病年龄对PEP发生率的影响不大［9］。本研究中行EST患者无PEP发生病例，证实了此观点。宋丽来等［10］认为，经内镜鼻胆管引流术（endoscopic naso－biliary drainage，ENBD）可有效预防胆总管多发结石患者ERCP术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症。王建承等［11］认为，ENBD虽不能降低急性胰腺炎的发生，但是对其治疗有着积极的作用，ENBD中未出现重症胰腺炎，且可有效降低急性胆管炎的发生率。

本研究中PEP发生率高于国内同类研究［5］，在术前均未预防性使用奥曲肽。据报道生长抑素和奥曲肽是常用于预防PEP的药物［12］。有研究显示，大剂量低浓度静脉滴注奥曲肽可减少 PEP的发生率［13－14］。

3.2 术后胆道感染 Freeman等［5］报道术后胆道感染发生的最主要因素是胆管梗阻或引流不畅。本研究显示，发生胆道感染的患者均为胆道梗阻患者；且高位梗阻更易发生胆道感染，因高位梗阻可致胆汁引流不畅，而中、低位梗阻引流效果好，感染率低。胆道感染的防治关键是无菌操作及胆道引流通畅。首先应避免重复使用一次性配件；其次，熟练的操作技术是减少胆道感染的保障。术后一旦出现胆道感染，可行ENBD或内支架引流。当内镜下胆汁引流失败时，应及时行经皮肝脏穿刺胆道造影引流术。

3.3 术后出血、穿孔 本研究中无出血、穿孔病例发生，但ERCP相关的十二指肠穿孔虽然发生率低，但死亡率很高，仍应清楚地意识到这一并发症的严重性，在实际工作中加强认识、规范操作，尽量避免其发生。只要发现及时，处理得当，ERCP所致的出血、穿孔大多能取得较好的预后。

综上所述，ERCP是安全、有效的诊断及治疗胆胰系统疾病的重要方法。ERCP术后并发症与患者自身因素有关:（1）ERCP术后并发PEP的危险因素有插管困难（插管时间过长）、胰管造影等；术中行ENBD及术前预防性使用奥曲肽能在一定程度上降低PEP发病率。（2）胆道梗阻是ERCP术后并发胆道感染的危险因素。预防ERCP并发症的最好方法是避免ERCP，即强调严格掌握ERCP适应证的必要性。ERCP术后并发症是不可避免的，若提高对其高危因素的认识，术后严密观察，早期预防，可减少并发症的发生，发现后及时处理，可以减少重症并发症的发生。

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