肝细胞腺瘤1例报道及文献复习

张世春，谭 辉

（重庆市九龙坡区第五人民医院外科 401329）

肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是一种十分少见的肝脏良性肿瘤，患者常无任何临床症状，但肿瘤有破裂出血及癌变的可能，临床上与原发性肝癌鉴别困难。通过对本院收治的1例HCA患者的临床资料进行总结，并结合文献对此类疾病的临床病理特征进行分析，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，64岁，肿瘤为单发，肿瘤大小为3cm×2.5cm，病灶位于肝右叶，行右肝前叶切除术并经术后病理检查确诊。临床表现:该患者无明显临床症状，无右上腹隐痛及不适感，无恶心、呕吐、发热等，为体检时发现，无服用雄性激素或其他类固醇药物史。实验室检查:肝功能评级为Child A级，HbsAg阴性，丙型肝炎抗体阴性，AFP 3.65μg／L，CA－125、CA19－9、CEA均在正常范围。影像学检查:此患者未行B超检查。行CT平扫加增强扫描，平扫结果:肝右前段见片状高密度影，边界清楚，术后病理证实为瘤内新鲜出血；增强结果:动脉期有轻度强化，静脉期及平衡期降低与肝实质密度相等。行MRI检查:肝左右叶交界区近膈区见一结节样影（稍高T1、T2信号），增强后动脉期明显强化，静脉期及实质期强化程度降低，包膜明显强化。CT及MRI均怀疑患者为原发性肝癌。

该患者术前在外院诊断为原发性肝癌，进行过一次穿刺注射无水乙醇治疗，肿瘤由3cm×1cm缩小为1cm×1cm，约4年后肿瘤增大至3cm×2.5cm。2010年8月20日在本院行包括肿瘤在内的右肝部分切除术，手术顺利，患者术后恢复良好出院。病理检查:大体标本观察，瘤灶切面呈灰黄色，中间可见出血坏死，边界清楚，周围可见纤维包膜。镜下观察，肿瘤细胞呈梁索状排列，细胞索由1～2排肝细胞组成，这些细胞较正常肝细胞稍大，但异型性不明显，无核分裂象。

2 讨 论

2.1 病因 HCA是一种十分少见的肝脏良性肿瘤，其病因尚不明确［1］。本病绝大多数患者为女性，也偶见于儿童和老年男性，大部分女性患者年龄在20～39岁，平均为30岁。主要见于以下3种情况:（1）自发性HCA。患者多为儿童及成年男性，女性病例无长期口服避孕药史。大多数病例属自发性HCA。（2）与雌激素有关的HCA:此种类型国外多见，主要见于生育期妇女，其中85%～90%患者有超过5年的口服避孕药史，并发现停药后部分HCA可以自然消退，故多认为此种类型与长期口服避孕药有密切关系。（3）与代谢性疾病相关的HCA。多见于Ⅰ型糖原累积症患者［2］。

2.2 临床病理特点 HCA多发生于无肝硬变的肝右叶内（左叶少见），70%为单个结节，直径一般大于10cm，最大可达20～30cm［3］。偶尔肿瘤可呈多个结节。肿瘤边界清楚，常有不完整的纤维包膜。切面上肿瘤稍隆起，质地与周围肝组织相近但颜色稍浅，可见出血及梗死。镜下肿瘤细胞呈索状排列，细胞索由1～2排肝细胞组成，这些细胞较正常肝细胞稍肥大，但异型性不明显，核分裂象偶见或缺乏。偶见细胞异型性，这种情况常见于长期使用同化类固醇或口服避孕药者［4］。

HCA属于良性肿瘤，无特异临床表现，根据临床表现可以将其分为2型:（1）腹块型。此型较多见，患者除发现上腹部包块外，常无任何症状。体检时可扪及肿瘤，其表面光滑、质硬、多无压痛，肿块随呼吸上下移动。当肿块逐渐增大而压迫邻近脏器时，可出现上腹部饱胀不适、恶心、上腹隐痛等症状。超声或CT检查可发现肝脏占位性病变，边界较清楚，多有包膜。（2）急腹症型。此型较少见，腺瘤由单独动脉供血，动脉一般没有结缔组织支持，瘤内常见出血，有时会导致包膜破裂，在一项研究中表明50%的患者经历过腺瘤内急性出血，病死率为6%，瘤内出血时，患者可有突发性右上腹痛，伴有恶心、呕吐、发热等［5］。

2.3 诊断与鉴别诊断 若发现患者具有以上症状及体征，可考虑本病。但由于本病临床表现缺乏特异性，且早期常无任何症状，又无特异的血清学指标，因此影像学检查已成为术前诊断HCA的主要手段［6］。CT平扫一般表现为略低密度，边界清楚，内部可有更低密度的陈旧性出血、坏死区，合并新鲜出血时出现高密度影。增强CT示腺瘤一般为等密度或轻度低密度，因腺瘤富含血管，在造影动脉期获得的CT影像更容易发现腺瘤。MRI增强扫描后，在动脉期即出现明显强化，随后可迅速消退成与肝组织相近，少数在门静脉期仍保持一定程度强化，但延迟期几乎所有病灶内造影剂均退出。假包膜或包膜在延迟相时出现强化［7］。

HCA主要需与原发性肝癌相鉴别。HCA易误诊为肝癌［8］，特别是低度恶性肝癌，HCA患者多无慢性乙型肝炎肝硬化病史，多无肝功能异常，AFP多为阴性，增强CT及MRI肿瘤多表现为均匀强化；而原发性肝癌患者常有慢性乙型肝炎肝硬化病史，一般情况较差，肝功能多有异常，约70%患者AFP为阳性，增强CT及MRI肿瘤多表现为不均匀强化。此外HCA还应与肝局灶性结节性增生（focal nodular hyperp casia，FNH）相鉴别，FNH与HCA在临床表现上大致相同，二者主要依靠影像学检查鉴别［9］。HCA超声检查有包膜，边缘可见低回声环，与周围组织境界清楚，彩色多普勒超声可见瘤内供血程度不一，可乏血或富血。而FNH超声检查无包膜，肿块中央有强回声索向周边延伸，彩色多普勒超声显示肿块中心呈放射状分布的血流信号。FNH CT平扫为等密度或稍低密度，中央纤维瘢痕呈低密度，病灶好发于肝脏游离缘。增强扫描动脉期病灶均匀性强化，门静脉期病灶变为等密度，最后呈低密度，中央纤维瘢痕在双期扫描始终无强化，但延迟扫描当动脉期明显强化的组织呈低密度时，中央纤维瘢痕则见明显强化而呈高密度。

临床上可以通过对患者的临床表现、血清学指标及影像学表现综合分析，以降低HCA的误诊率。临床上多不主张用经皮细针穿刺活检的方法来明确诊断。

总之，目前认为对于怀疑为HCA的患者，应尽早行手术切除，原因如下:（1）虽然HCA在世界范围内以生育期女性多见，其中85%～90%的患者有超过5年的口服避孕药史，停止口服避孕药后部分HCA可以自行消退，但在我国多属自发性HCA，与服药无关；（2）HCA有破裂出血的风险，个别病例还有癌变的可能；（3）从临床表现、血清学检查及影像学表现来区分HCA与高分化原发性肝癌比较困难；（4）HCA患者一般情况较好，肝功能多正常，可以耐受肝脏手术［10］。

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