低位直肠癌保留肛门内括约肌结肠-直肠（肛管）吻合术的探讨

李海聪

直肠癌是临床上常见的胃肠道恶性肿瘤，在我国直肠癌的发病率位于恶性肿瘤发病率的第3位，仅次于胃癌和食道癌。据统计在我国直肠癌病例中有近75%的病例为低位直肠癌，即病变部位位于腹膜返折以下的直肠。腹会阴联合切除术是治疗低位直肠癌传统的手术方式，因联合切除造成了结肠永久性造口，患者大多不愿意选择该术式进行治疗。如何能在保留肛门的生理功能的同时最大限度地切除直肠癌是直肠癌外科手术治疗追求的目标[1-2]。本研究通过对2005年6月～2010年7月行保留肛门内括约肌结肠-直肠（肛管）吻合术的98例低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，探讨该术式的安全性和临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中山大学附属第一人民医院2005年6月～2010年7月间行保留肛门内括约肌完成结肠-肛管吻合术进行治疗的低位直肠癌患者98例为研究对象。其中男性52例，女性46例。患者年龄35～66岁，平均年龄（49.8±14.5）岁。

患者入院后经肛门镜或纤维结肠镜检查，结合直肠腔内超声以及盆腔CT影像对肿瘤下缘距齿状线的距离进行测量，观察肿瘤浸润的深度，并对盆腔内淋巴结肿大的具体情况进行分析。诊断低位直肠癌98例，病理结果显示：高分化（低度恶性）38例，中分化50例，低分化（高度恶性）10例。从肿瘤浸润情况来看，浸润肠壁环周度不超过1/4周者40例，大于1/4且小于1/2周者53例，大于1/2且小于3/4周者5例。

1.2 手术方法 患者麻醉后取膀胱截石位，于腹部正中做切口，行直肠全系膜切除(TME)术。结扎肠系膜下动脉, 切断乙状结肠动脉分支,对腹主动脉周围和下腔静脉淋巴结进行彻底清扫。分离盆腔脏层和壁层筋膜，切断直肠骶骨韧带，进一步分离后切断肛尾韧带，完整分离直肠系膜。将距肿瘤上缘约1cm以上近端部分结肠切除。扩肛后, 保留距齿状线上方约1cm处的直肠，剥离直肠黏膜的同时注意保留齿状线，剥离过程中注意结肠吻合端无脂肪残留且血供良好，以利吻合口良好愈合。置入肛门支撑吻合管，近端结肠经肛门拖出与直肠残端进行吻合。留取距肿瘤下切缘0.5cm处的组织进行病理学检查。

术后放置肛管进行支撑引流，给予常规的抗生素抗炎治疗。手术后第10d吻合口愈合后拔出支撑管。

2 结果

本组98例低位直肠癌患者均顺利完成手术治疗，无手术死亡病例，吻合口愈合良好，无吻合口漏发生。术中获得的标本连续切片后经病理学检查，均未见癌细胞浸润。经术后12个月的随访未见复发，有5例患者吻合口狭窄，患者肛门生理功能均正常。

3 讨论

低位直肠癌患者在施行保留肛门内括约肌保肛手术时，癌灶下缘的切除位置的选择是引起争论的关键点。杨传光等[3]从分子生物学角度分析直肠癌根治保肛手术切除肿瘤下缘1cm对76.92%的病例属安全切缘，切除肿瘤下缘2cm对92.31%的病例已属安全切缘，规范的TME可以使低位直肠癌保肛率升至76.2%，使低位直肠癌保留肛门括约肌的可能性增加31.3%，且TME可明显减少术中输血量，但并未延长手术时间，也不增加吻合口瘘的发生率[4-5]。低位直肠癌患者进行保留肛门括约肌保肛手术中癌灶下缘切除位置的确定通常取决于肿瘤大小、组织学类型、与周围组织的浸润深度、环周度以及术中淋巴结转移情况等因素综合决定，一般来说，高、中分化腺癌，未浸透深肌层环周度小于1/2周，无肠旁淋巴结肿大。BorrmannⅠ、Ⅱ型肿瘤下缘距齿状线1cm；高、中分化腺癌、浸透深肌层、环周度大于1/2周，肠旁淋巴结肿大，BorrmannⅢ、Ⅳ型、无盆壁淋巴结肿大，肿瘤下缘距齿状线1～2cm；低分化腺癌粘液腺癌、未浸透深肌层、环周度小于或等于1/2周，肠旁淋巴结无肿大，距齿状线2～3cm。

通过对中山大学附属第一人民医院98例低位直肠癌患者行保留肛门内括约肌完成结肠-肛管吻合术的安全性和临床疗效进行观察，可见保留肛门内括约肌结肠-直肠（肛管）吻合术治疗低位直肠癌，术后能使患者保留良好的肛门控便功能，是安全有效的直肠癌根治术。

[1]汪建平.中国直肠癌治疗现状与思考[J].中华胃肠外科杂志，2009,12（3）：211-214.

[2]韩方海，詹文华，张肇达.低位直肠癌保留肛门内括约肌捆扎套入法超低位结肠-肛管吻合术[J].中华普通外科杂志,2005,20（6）：335-337.

[3]杨传光,梁庆模.直肠癌远端肠壁浸润及survivin VEGF表达意义的研究[J].实用临床医学杂志，2009,13（1）：43-46,51.

[4]李天昕.腹腔镜直肠癌根治术应用外翻切除吻合的效果观察[J].当代医学,2011,17(36):84.

[5]汪建平,吴小剑,宋新明,等.不同时期低位直肠癌根治手术、保肛率的变化及其因素分析[J].中华胃肠外科杂志，2006,99(2):107-110.