心衰病人合并肾衰的预防和治疗对策

边雷

1.肾功能与心力衰竭的关系

肾脏可被看作是循环系统的一个组成部分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和肾脏功能调节有着密切的关联，如果患者表现有肾功能不全和衰竭也就会影响到心血管的功能，也是导致心力衰竭的重要原因之一，后者又进一步损坏肾的功能。反之，心力衰竭也可影响到肾功能，引想急性或慢性肾衰竭，进一步导致心血管情况的恶化［1］。

肾衰竭是心力衰竭常见的并发症，肾功能的减退又与心力衰竭的发病率及死亡率相关，有关研究表明，肌酐清除率每分钟每下降10%，4年的心性死亡率就增加25%。正常情况下，休息状态时血液的17%～24%分布在肝脏，15%～19%分布在肾脏，10%～15%分布在脑循环;而运动状态时，高达70%的血流转移到运动肌群。心力衰竭患者无论休息或运动时，因为外周阻力的增加以及心排出量的减少，使肾血流量减少，这些血流动力学改变又可激活神经内分泌系统;这些均是导致肾功能恶化的因素。除外，用于治疗心力衰竭的药物也会影响肾脏功能。

2.心力衰竭合并肾衰竭的类型

肾衰竭的临床类型分为急性和慢性肾衰竭，而慢性肾衰竭又常因为心力衰竭而急性加重。

(1)急性肾衰竭：心力衰竭情况下，最常合并的急性肾功能不全是肾前性氮质血症。肾灌注的减少与肾小球滤过率的减少反射性激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，肾小球囊内压的自我调节及肾小管对水钠排泄的减少，导致心力衰竭恶化［2］。肾前性氮质血症的诊断可根据化验检查的典型改变：高尿比重、低尿钠浓度及高尿渗透压。如果心力衰竭不能改善，会导致更多的肾单位受损及最终发生急性肾小管坏死。

(2)慢性肾功能不全：慢性肾功能不全最常见的原因为糖尿病、高血压、肾小球肾炎和多囊肾等疾病，心血管疾病是需要透析治疗患者最主要的致病及致死原因，占所有原因的50%以上。心血管疾病的常见危险因素如高血压、糖尿病、吸烟、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是肾功能恶化的危险因子，除外上述常见的危险因素，肾衰竭本身也是加速心血管疾病的发展，并使心衰预后恶化。肾功能不全的患者中，心功能不全是最常见的，在患者有透析指征前，30%的患者有心力衰竭症状，80%的患者超声心动图检查异常。慢性肾功能不全常伴有高血压、贫血、容量负荷过重、甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢异常，这些因素与左室肥厚、左室扩张、心肌纤维化及血管与心脏瓣膜钙化相关［3］。

3.心力衰竭合并肾衰竭的治疗

要改善伴有肾衰竭的心力衰竭患者的预后，应致力于可治疗的因素。

(1)高血压：良好的血压控制可延缓糖尿病及非糖尿病肾病的进程。首先药物为ACEI，因为它对左室肥厚的有效作用及对心力衰竭的预后改善，同时可减少糖尿病患者的蛋白尿［4］。

(2)糖尿病：对于糖尿病患者应该更严格的控制血压变化，同时严格控制血糖，以减轻对肾功能及心功能的损害。

(3)应用他汀类药物：该类药物可以控制升高的胆固醇，不仅可预防心血管疾病，还可同时减慢肾功能的害。

(4)饮食疗法：每天注意摄入的蛋白和盐的量。通常每天每公斤体重摄入的蛋白应小于0.6g。

4.小结

如何去治疗慢性心衰早在20世纪40～60年代，医学专家以为心力衰竭是由于心肌收缩力降低导致的，主要以洋地黄、利尿药进行治疗。到了70～80年代，医学界对心衰的熟悉又发生了变化，以为心室负荷过重引发了心衰，开始应用血管扩张药、正性肌力药治疗心衰。90年代之后，对心衰的熟悉有了里程碑式的奔腾，"神经内分泌的激活"引发了心衰的发生与进展，逐步确立了以血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、β受体阻滞药、醛固酮拮抗药为三大基石的慢性心衰治疗方案。虽然，心衰的治疗有其成功的经验和方案，但是心衰患者合并的疾病种类和原因也较严重和复杂，在依据上述治疗方案采取治疗时，更要注意合并症的可治疗方案，在治疗心衰的同时避免诱发合并症的发生或加重。

1 盛晓华，汪年松，简桂花，等.CVVH治疗慢性肾功能不全伴充血性心力衰竭患者的疗效观察〚J〛.中国血液净化，2005，4(8)：440－442.

2 王晏平，邹作君，王旭，等.连续性血液滤过对老年性瓣膜病并发顽固性心力衰竭的治疗作用〚J〛.中国血液净化，2005，5(3)：154－156.

3 盛晓华，汪年松，简桂花，等.CVVH治疗慢性肾功能不全伴充血性心力衰竭患者的疗效观察〚J〛.中国血液净化，2005，4(8)：440－442.

4 王晏平，邹作君，王旭，等.连续性血液滤过对老年性瓣膜病并发顽固性心力衰竭的治疗作用〚J〛.中国血液净化，2005，4(3)：154－156.