胰十二指肠手术切除术的护理

朱海华

（铜陵有色职工总医院，安徽 铜陵 244000）

胰十二指肠手术切除术的护理

朱海华

（铜陵有色职工总医院，安徽 铜陵 244000）

胰十二指肠切除术是普外科最复杂的手术之一，是上腹部多脏器的联合切除，适用于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。手术操作复杂，切除范围广，手术时间长，对患者损伤大，吻合口多，引流管多，术后并发症发生率高；术后精心的护理，密切观察病情，有利于PD患者顺利康复。文章分析铜陵有色职工总院普外科，5例实行胰十二指肠切除术的护理工作，1例发生胰瘘，1例发生胃瘫,经治疗护理恰当，均治愈出院。

胰十二指肠切除术；护理；术后并发症

胰十二指肠切除术是治疗胰头癌、十二指肠癌、胆总管下端癌、壶腹癌的有效手段,手术切除范围包括部分胰头部、胆总管及胆囊、十二指肠、空肠上端和胃幽门区以及这些脏器周围的淋巴结清除、消化道重建等。由于此术式手术时间长，是上腹部多脏器的联合切除，手术操作复杂，技术难度大，切除范围广，对患者机体侵袭面广，损伤大，吻合口多，引流管多，出血多,致使患者机体衰弱,术后并发症发生率高；手术病死率高，术后精心的护理，密切观察病情,对降低术后早期并发症及手术病死率至关重要，有利于PD患者顺利康复，近年来我科共行PD术5例，现将护理体会报告如下：

1.临床资料

5例壶腹周围癌患者均为男性，年龄48岁-70岁,平均年龄57岁。均以梗阻性黄疸为首发症状，伴有不同程度的上腹部胀痛不适、恶心、食欲减退，乏力及消瘦。本组5例均在全麻下行胰十二指肠切除术，术后病理证实其中胆总管壶腹癌2例，十二指肠乳头癌2例，胰头癌1例。均为择期行胰十二指肠切除术，术后并发胰瘘者1例，无1例死亡。本组病历经精心治疗和护理后均治愈出院。

2.术前护理

2.1 心理护理：针对癌症患者的焦虑加强与其沟通,鼓励患者表达自己内心感受,向患者及家属说明手术必要性、风险性、可能发生的并发症及手术后恢复的过程和注意事项,赢取患者和家属的信任,讲解疾病、手术相关的知识,介绍手术的相关专家,帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.2 术前准备：术前完善各项必要的检查,了解重要脏器尤其是肝脏和肾脏的功能,对合并糖尿病、慢性支气管炎、高血压等应有效控制病情。对黄疸患者常规应用维生素K及保肝药物5-7d。观察用药反应,并向家属交代注意事项。

（1）胃肠道及皮肤准备：术前3d应用抗生素以抑制肠道细菌;训练床上排便;术前晚清洁灌肠,术前2h备皮,预防术后感染,尤其注意脐部的清洁卫生。备皮时注意遮挡保暖,动作轻巧,防止损伤表皮,增加感染的机会;皮肤搔痒者,做好皮肤护理,防止皮肤损伤。

（2）呼吸道的准备：有吸烟病史者,术前2周停止吸烟,防止呼吸道分泌物过多,减少对呼吸道的刺激;术前训练掌握深呼吸运动,术后正确的呼吸方式是横隔-腹部的呼吸;有效咳嗽、排痰的方法：指导病人取坐位或半坐位,上身微向前倾,两手指交叉连接,将手掌横置伤口部位,咳嗽时以手支托伤口,以防伤口疼痛;已有感染者,使用抗生素、雾化吸入及祛痰镇咳治疗。

（3）术前1d的准备：术前1d加强巡视,耐心听取家属及病人提出的各种问题,告知手术方式及麻醉方式、术后常规使用止痛泵的目的和意义;术前充分休息,常规测量生命体征,如有异常及时与医生联系;女性注意避开月经期。留置胃管、尿管应做好告知工作,尽量减少病人不适。

（4）术日遵医嘱常规胃肠减压、清洁灌肠、留置导尿,给予镇静剂。并向患者说明各项护理措施的目的,减轻患者的心理压力。术前讨论：护士长和责任护士参加全科病例讨论,对患者的全身情况作详细的评估,了解患者目前状况及准备实施的手术方式,熟悉手术情况、术后并发症及处理,并制定详尽的护理计划。

3术后护理

3.1 一般护理

（1）卧位：全麻患者麻醉未清醒时，去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。麻醉清醒、生命体征平稳后改为半卧位。鼓励患者早期床上活动。（2）生命体征的监测：常规给予持续心电监护，吸氧，监测中心静脉压，注意生命体征的变化并及时记录，准确记录24h出入量，特别是尿量的变化，根据尿量及中心静脉压的高低调整输液量及输液的速度。（3）加强基础护理，做好口腔、皮肤护理，协助患者翻身、叩背，排痰，防止肺部感染、褥疮的发生，对于痰液粘稠不易咳出者，可给予雾化吸入，做好尿道口的护理。

3.2 胃肠减压管的观察与护理

术后有效的胃肠减压管可预防胃扩张，降低胃张力，减少吻合口瘘的发生。应妥善固定，防止受压、扭曲、脱出，定期挤压，保持通畅，观察胃管引流液的颜色、性质和量，PD术后1-2d可有少量血性液体或咖啡样液体引出，以后逐渐减少，如胃管内持续出现大量鲜红血，则提示可能发生腹腔内大出血，要及时通知医生给予积极处理。

3.3 肠道营养管的观察与护理

肠道营养管是术后肠内营养的重要途径，肠内营养具有促进肠蠕动，增加门静脉系统血液，改善肠粘膜屏障功能和减少肠道细菌移位等优点[1]，应妥善固定，防止扭曲、折叠，做好标记，防止脱出，在输注营养液时，应遵循浓度由低到高，量由少到多，速度由慢到快原则，每次输注前后都应用温开水或温盐水冲洗导管，防止食物残留堵塞导管和细菌繁殖，引起消化道疾病。

3.4 腹腔引流管的观察与护理

妥善连接、固定好引流管，并注明标记。护士应了解各引流管的位置和作用，认真观察和记录引流液的量、色、性状，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞，并定期挤压引流管3-5次/d[2]，每日更换引流袋（或引流瓶），严密观察有无出血、胰瘘、胆瘘等并发症的发生。要重视腹腔三腔套管的应用，本组病例均在胰肠吻合口处放置了腹腔三腔套管，为术后发生胰瘘时进行腹腔冲洗提供了便利条件。

3.5 颈内静脉穿刺管 （或锁骨下静脉穿刺管或PICC）的护理

置管成功后，将导管缝于皮肤上，可减少或防止导管滑脱；局部消毒穿刺点周围皮肤，减少对皮肤的刺激，防止感染；输液完毕后用肝素生理盐水或生理盐水进行脉冲方式冲管正压封管，防止导管堵塞。

3.6 术后主要并发症的观察与护理

（1）出血：腹腔内出血是胰十二指肠切除术后早期严重的并发症，发生率为10%，出血时间多在术后12-24h，表现失血性休克症状和腹腔引流管引出大量鲜血为依据，所以术后严密观察患者生命体征、神志、尿量，保持引流管通畅，准确记录颜色、性质及量，如有异常及时通知医生。本组病例无1例出现腹腔内出血。

（2）胰瘘：胰瘘是PD术后最常见的并发症和导致死亡的主要原因，胰液色淡红或清亮。据报道，其发生率为15%-40%，致死率为20%-50%[3]，多发生在术后7d左右，术后应严密观察胰肠吻合口引流液的颜色性质、量及腹部体征，如出现腹痛、腹胀、发热、测定引流液淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶3倍以上，即可诊断为胰瘘。本组病例中1例发生胰瘘，经禁食、持续胃肠减压、胃肠外营养、持续腹腔引流管冲洗、应用奥曲肽或施他宁抑制/减少胰酶分泌等处置后痊愈出院。

（3）胆瘘：胆瘘多发生在术后5-10d，发生率15%[4]，表现为引流管引出大量胆汁样液，或有腹胀、发热等，则考虑胆瘘的可能，一旦出现胆瘘应行持续引流管负压吸引，保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色及量。同时注意观察切口有无胆汁样液体渗出，若有及时给予处置并保护切口，防止腐蚀及糜烂。本组病例无1例胆瘘发生。

（4）胃排空延迟：胃排空延迟又称胃瘫，多发生在术后7-10d，多表现为肠道恢复排气、拔除胃管、进食后出现上腹部饱胀，恶心、呕吐，上消化道造影胃蠕动消失。本组病例中有1例发生胃瘫，经禁食，胃肠减压，静脉营养，肠道补充能量，经胃管注入吗丁啉等促进胃动力药，逐渐好转，2周后经胃管泛影普胺造影示胃肠蠕动恢复，拔除胃管，症状消失。

3.7 饮食指导

术后6-10d患者胃肠功能恢复后可开始进少量清淡流质饮食,选富含中等量的碳水化合物、高维生素的流质,忌食辛辣刺激性食物,少量多餐;2周后可进半流质饮食,逐渐过渡到软质普食,以高蛋白、高维生素、低脂肪和适量碳水化合物为宜。

4.护理体会

胰十二指肠切除术是腹部外科中手术操作复杂、切除范围广、手术时间长、对患者损伤大、吻合口多、引流管多、术后并发症发生率高的手术，手术成功与否除与术者丰富的临床经验、精湛的技术相关外，还与术后的精心护理有着重要关系，护理人员在加强常规护理的基础上，术前认真充分准备，术后严密监护，应着重于术后各引流管的护理及并发症的观察，及时准确地报告医生，最大程度地减少术后并发症的发生，帮助患者早日康复。

[1]董和桂.胰十二指肠切除术48例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14（10）：73-74.

[2]马翠玲.胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理[J].中国实用神经疾病杂志,2011,7（14）：10-11.

[3]张志祥 胰十二指肠切除术后护理体会[J].中国医疗前沿,2011,8（6）81-82.

[4]房 敏.胰十二指肠切除术后护理[J].医学理论与实践,2005,18（9）：1085.

R473.6 < class="emphasis_bold">文献标识码：A

A

1671-752X（2012）02-0035-03

2012-02-04

朱海华（1977-），女，安徽肥西人，铜陵有色职工总院出入院管理科护师。

夏万夫）