内镜与开腹手术治疗胆总管结石的临床比较

章平 沈卫星 崔恒官

开腹胆总管切开取石(Common bile duct exploration，CBDE)术后放置“T”管是外科治疗胆总管结石的经典术式，主要目的是减少术后胆漏的发生，利于病情观察及残留结石经窦道取出，但放置“T”管也有一些弊端。而随着ERCP及相关技术的广泛应用，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)已成为治疗胆胰疾病的重要手段，特别是内镜下治疗胆总管结石具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优势，现已有取代传统开腹胆总管切开取石术的趋势，成为治疗胆总管结石的首选方法之一。我们于2009年1月至2011年12月采用ERCP、EST、ENBD微创治疗胆总管结石64例，与同期开腹胆总管切开探查取石、“T”管引流术130例进行了疗效对比观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 EST组为采用ERCP、EST、ENBD治疗的胆总管结石患者64例，男39例，女25例，平均年龄46(22～73)岁，病程2～10 d;其中胆囊切除术后胆总管结石 20例(31.3%)，原发性胆总管结石44例(68.7%)。CBDE组为同期实施开腹手术治疗的胆总管结石患者130例，男76例，女54例，平均年龄43(20～75)岁，病程1～23d;其中原发性胆总管结石91例(70.0%)，继发性胆总管结石再次手术39例(30.0%)。术前均行血常规、生化、凝血功能、肝肾功能及腹部B超、心电图检查，部分患者行CT或MRCP检查。两组患者在一般情况方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 器械准备 日本Olympus电子十二指肠镜，ERBE高频电刀，造影导管，乳头切开刀，COOK斑马导丝，取石网篮，球囊扩张器，机器碎石网篮以及常规胆总管探查手术器械。造影剂选用复方泛影葡胺。

1.3 方法 EST组常规行ERCP检查，确定结石的大小、数目和部位，结合乳头形态行EST。电源强度CUT 60W，COAG 70W，采用ENDO-CUT模式，切开后在X线透视下用取石网篮或取石碎石一体网篮(美国Boston公司)完成取石，必要时用机械碎石器粉碎后取石，用气囊导管将结石清理干净。对于结石嵌顿于十二指肠乳头及插管困难者采用针状刀作预切开。对多次插管乳头水肿明显，难以断定结石是否取干净的和术前有明显的胆道感染征状的胆源性胰腺炎患者，取石后放置鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。在X线透视下退镜，以保证鼻胆管位置的正确性，在体外给予胶片固定，接负压引流。对于结石直径过大患者，先行放置塑料内支架(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)，引流胆道，解除胆道梗阻，择时治疗。术后常规抗炎、解痉、生长抑素对症治疗。EST组患者住院3～11 d，平均5.6 d出院。CBDE组患者在全麻下行常规开腹胆总管切开取石、“T”管引流手术。其中2例结石嵌顿在十二指肠乳头壶腹部，打开十二指肠后方予以取出。术后联合应用抗生素及换药治疗，7～10 d拆线，住院时间11～16 d，平均14.3 d。术后2～3月拔出“T”管。

1.4 统计学方法 两组间各项数据采用方差分析及q检验。

2 结果

EST组64例行EST后60例切开成功，取尽结石，全过程30～60min，手术取石成功率93.8%。有3例切开失败，残留结石1例，采取开腹手术治疗。CBDE组中的130例胆管结石，术后残留结石14例，手术成功率89.2%。EST组的成功率明显高于CBDE组(P＜0.05)。EST后共发生各种并发症3例(4.7%)，其中轻度出血1例，经止血、抑酸药物治疗后好转;急性胰腺炎1例，术后有不同程度的上腹部胀痛不适、恶心及呕吐，血、尿淀粉酶轻度升高，予以禁食、生长抑素抑制胰酶分泌等治疗后好转;急性胆管炎1例，术后畏寒、高热及黄疸，经抗炎、保肝、保持充分引流等对症治疗后好转。EST组住院时间3～11 d。无肠穿孔、胆道出血、胆道撕裂等严重并发症发生。复查B超或经鼻胆引流管造影示胆总管结石消失。无死亡病例。CBDE组130例全部采取开腹手术治疗。其中2例因结石嵌顿在十二指肠乳头壶腹部，打开十二指肠后方予以取出;4例存在不同程度的手术切口及引流口部位感染;2例“T”管引流不畅;2例术后诱发急性胰腺炎，按照胰腺炎治愈。并发症发生率7.7%，住院时间11～16 d。两组并发症发生率及住院天数比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

内镜括约肌切开(EST)与胆管切开取石(CBDE)均是当前临床治疗胆总管结石的常用方法。EST是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗技术，多应用于治疗胆总管结石，占适应证的80%以上[1]。1974年Kawai等[2]最早报道采用EST治疗胆总管结石，EST治疗胆总管结石具有创伤小、疼痛轻、并发症少以及免开腹和麻醉等特点，与传统开腹手术比较，在疗效、住院时间及安全性等多个方面均有优越性，可替代部分常规外科手术甚至部分外科急症手术治疗。我们认为ERCP、EST、ENBD治疗胆总管结石的优点在于:①技术成熟，使用广泛，可克服开腹胆总管探查、取石术创伤大的缺点，并大大缩短住院时间，减少住院费用。②短期并发症少。本组64例患者发生并发症3例(4.7%)，且主要并发症为轻度出血、轻型胰腺炎和胆管炎，无死亡病例。③对胆总管残石或继发结石清除率高，可为患者免去再次手术的创伤。④对缩窄性乳头炎患者行EST、ENBD是目前最好的解决方法。⑤对急性化脓性梗阻性胆管炎患者行急诊ERCP、EST、ENBD后胆汁引流通畅，疗效确切，并可通过行胆道冲洗迅速缓解病情。但也存在着取石不成功的可能性，有一定的并发症，因此是对胆总管结石过大、过多、上腹有多次手术者，开腹胆总管切开取石仍是较好的选择。我们的经验是对直径小于2cm的原发性或继发性胆总管结石，首选EST治疗，对结石过大、结石数目较多、有多次上腹部手术史或术前MR胆道显影效果差的患者，应优先选择外科开腹手术，开腹胆总管切开取石作为外科传统治疗胆总管结石的经典术式，存在创伤大、术后恢复慢、住院时间长、增加麻醉风险及并发症等诸多缺点。随着十二指肠镜技术的广泛应用和推广，行ERCP、EST、ENBD治疗胆总管结石疗效可靠，简便快捷，手术安全，并发症较少，恢复快，住院天数短，是目前治疗胆总管结石的首选方法之一。

[1]唐竞.内镜技术在治疗胆总管结石中的应用价值和进展.中国内镜杂志，2000，6(2):15-18．

[2]Kawai K，Akasaka Y，Murakami K，et al.Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater，Gastrointest Endosc，1974，20:148-151．