颈外静脉留置针防止短期全胃肠外营养致静脉炎的效果评价

张华

全胃肠外营养(TPN)是禁食患者常用的治疗手段，由于营养液中含有氯化钾、脂肪乳、高渗糖、高浓氯化钠等刺激因子，可导致患者血管疼痛，甚至引起静脉炎［1］。目前，防止该不良反应较好的方法有外周静脉置入中心静脉导管、经锁骨下静脉插管的中心静脉导管，但费用较高(约400～1800元)，对于短期(1～7 d)TPN输入的患者负担较重，一般都拒绝使用，由于颈外静脉留置针费用低廉，患者乐于接受，对本科室2009年1月至2010年9月期间分别使用四肢静脉留置针、颈外静脉留置针方法的患者进行了临床应用效果对比观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2009年1月至2010年9月间因急性化脓性阑尾炎、单纯胆囊炎腹腔镜胆囊切除术后、轻症胰腺炎、等胃肠道疾病入住本院外科，需禁食并行TPN、并同时符合以下条件的患者:①短期应用TPN(1～7)d。② 在禁食期间平均日输液量2500 ml，其中含有氯化钾、脂肪乳、25%葡萄糖等刺激性药物。③均使用BD公司生产的Vialon材料制成的静脉留置针(22 g×1.00 s 0.9 mm×25 mm流速33 ml/min)。④均为18岁以上，79岁以下意识清楚的成人患者。⑤未合并严重心脏疾病、肾脏疾病、皮肤感染性疾病。

1.2 研究分组 按照入院顺序编号，将研究对象按照编号分为研究组和对照组(不分性别)，编号为单数列为研究组，编号为双号的列为对照组。

1.3 方法 研究组应用颈外静脉留置针输入TPN液，对照组应用四肢静脉输入TPN液。颈外静脉穿刺针操作方法为:患者取仰卧位，肩下稍垫起，头尽量后仰偏向对侧，有文献报道穿刺点通常在下颌角与锁骨上缘连线中上1/3处，根据不同颈外静脉在胸锁乳突肌表面走行差异，作者认为不应固定穿刺部位，而先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静脉上段充分充盈显露后以其中点为穿刺点，操作者站在穿刺部位顶侧，常规消毒皮肤8 cm×8 cm，右手拇指、食指持针翼和针柄，穿刺针斜面向上与皮肤成30°角进针，穿刺针外套管全部进入静脉后固定。每个观察对象均自第一次脉留置针输入肠外营养物质开始计时并作为观察起点，分别观察患者第1天、第2天……直至第7天满时静脉炎的发病情况。如患者在观察不满7 d即中止使用留置静脉针，以中止使用时点为观察终点。每一个观察对象均详细记录观察结果，作为评价的客观依据。

1.4 评估标准 使用美国静脉输液护理学会判定静脉炎的标准:Ⅰ度静脉炎:主诉疼痛，查体局部发红或肿胀，静脉无条索状改变，未触及硬结;Ⅱ度静脉炎:Ⅰ度静脉炎表现加沿静脉走向出现红线;Ⅲ度静脉炎:Ⅱ度静脉炎表现加沿静脉走向呈条索状。

1.5 统计学方法 组间比较采卡方检验，假设检验水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 符合研究对象标准的病例197例，其中研究组98例、对照组99例，各占约50%。研究组中，男29例，女69例，年龄21～76岁，平均年龄(43±9.6)岁。对照组中，男33例，女66例，年龄23～79岁，平均年龄(44±11.8)岁。

2.2 研究组与对照组病例静脉炎的发病情况比较 研究组静脉炎的发病率为17.35%(17/98)，其中，Ⅰ度静脉炎占82.35%(14/17)、Ⅱ度静脉炎占17.65%(3/17)，无Ⅲ度静脉炎发生。对照组静脉炎的发病率为77.78%(77/99)，其中，Ⅰ度静脉炎占76.62%(59/77)、Ⅱ度静脉炎占15.58%(12/77)，Ⅲ度静脉炎占0.078%(6/77)。研究组和对照组病例静脉炎发病率经比较，有显著性差异(χ2=72.09，P=0.000)。其中，Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度静脉炎的发病率比较，均为对照组高于研究组，且均有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

2.3 研究组与对照组静脉留置针保留时间比较 因研究组和对照组患者的依从性不同，二组患者静脉留置针的保留时间不同。在研究观察开始的2 d内，研究组病例的静脉留置针保留率达到100%(98/98)、对照组病例的静脉留置针保留率96.97%(96/99)，二组无显著性差异(P=0.082);在研究观察开始的3～4 d、5～7 d，研究组病例静脉留置针的保留率分别为90.82%(89/98)、78.57%(77/98)，对照组病例静脉留置针的保留率分别为3.03%(3/99)、1.01%(1/99)，经统计分析，二组的静脉留置针保留率在3～4 d(P=0.000)、5～7 d(P=0.000)时均有显著性差异。

3 讨论

3.1 TPN的应用 TPN是外科胃肠道手术后常用的维持患者生命所需能量的治疗手段，因其直接将能量和营养物质直接输入人体循环系统，不经过胃肠道的消化和吸收过程，因此，对胃肠道手术术后康复、减少感染、减轻胃肠道负担等具有确切的作用，目前已在临床得到广泛应用，并取得满意的使用效果［2］。本研究中，胃肠道疾病患者全部采用TPN，尽管使用时间长短不一，但都普遍获得一定疗效，表明TPN对胃肠道术后患者的康复有利。

3.2 TPN的输入途径与方法 TPN通过患者的外周大静脉输入体内，因TPN液含有氯化钾、脂肪乳、高渗糖、高浓氯化钠等刺激因子，而且TPN液输入具有长期性、高渗透性及24 h匀速输入的特点，为减少对患者静脉的损伤，临床往往使用静脉留置针、PICC、CVC的方法，解决患者的TPN输入问题。目前，就短期TPN输入而言，临床传统常用的静脉留置针方法为四肢静脉留置针，但这种传统方法的静脉留置针保留时间短，特别是女性患者，四肢静脉管径较细，因血流量不能满足药物稀释的要求，慢慢地使细胞内的水分被带走，细胞缺水而防御能力降低，易致渗漏、静脉炎甚至血栓形成，患者往往因血管疼痛而拒绝输入营养液或调慢输液速度而完不成每日液体输入量，导致患者依从性比较低，本研究亦提示，使用四肢静脉留置针的患者，其静脉留置针保留时间短、静脉炎的发生率高，制约了患者的病情康复进程。

颈外静脉属颈部最大的浅静脉，离心脏近，管径粗直，上段直径(0.6±0.2)cm，充盈时血管外径最大可达0.8～1.0 cmi，血流量大，对渗透压耐受性与中心静脉相似，输入营养液很快被血液稀释，不易形成静脉炎，位置(尤其右侧)表浅、充盈、易于辨认，可用胸锁乳突肌作穿刺定位，易于穿刺成功，且颈外静脉活动度小，便于固定［3］。本研究提示，使用颈外静脉留置针的患者在静脉留置针的保留时间长、静脉炎的发生率(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)显著低于传统的四肢静脉留置针，患者的依从性显著高于传统方法。

综上所述，在TPN的静脉输入方法中，与传统的四肢静脉留置针等相比，颈外静脉留置针的应用具有独特的优势，除有效降低短期TPN导致的化学性静脉炎发生率外，还具有保留时间长、安全性高、不影响患者床上翻身及离床活动、费用低廉等特点，患者依从性高，值得临床推广。

［1］黄卫华.老年病人颈外静脉套管针输液的方法和护理.护理探讨，2003，5(3):82.

［2］李志楠.套管针颈外静脉穿刺抢救危重病人初探.广西医学.2001，23(6):68.

［3］陈友燕.颈外静脉穿刺应用解剖及临床意义.中华护理杂志，2000，35(3):160.