非甾体抗炎药临床应用的利弊

李英丽 李芙蓉

非甾体抗炎药(NSAID)具有解热、镇痛和抗炎作用，是治疗风湿性疾病的一线药物。对于一些风湿性疾病，如早期类风湿关节炎、老年性关节炎及早期强直性脊柱炎等是首选药物。此类药物种类很多，目前最常用的有乙酰水杨酸(即阿司匹林)、消炎痛、布洛芬、芬必得、扶他林和奇诺力等。尽管这-类药都是通过减少体内前列腺素的合成起作用，但各种药物之间还存在一些细微的差别，具体用什么，怎么用，还需要医生根据患者的具体情况进行指导。患者在应用非甾体类抗炎药过程中的一个常见的现象是，不少患者因害怕药物的副反应而不能连续服药，往往“三天打渔，两天晒网”，只在症状严重，疼痛不能忍受时才用药，因而影响疗效，患者产生“药物有无疗效”的疑问，应该指出的是:绝大部分非甾体类抗炎药都是比较安全的，只要遵嘱用药，均可获较好疗效。非甾体抗炎药具体用药原则有如下几点。

1 发热

治疗高热应先采用物理降温，如冰袋冷敷、酒精擦浴等，物理降温无效时再考虑选用解热药。解热药不能替代抗感染、抗休克等治疗措施。当遇到发热而未明确原因时，不能首选使用解热药，以免掩盖症状、贻误诊断。在查明发热原因并进行治疗的同时再根据下列指征选用解热药。

1.1 发热39℃ 以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥。

1.2 发热虽不高，但伴有明显的头痛、肌肉痛、失眠、意识障碍，严重影响患者休息及疾病恢复时。

1.3 持续高热，已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时。

1.4 某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时，如急性血吸虫病、丝虫病、伤寒、布氏杆菌病、结核以及癌症发热等。

2 疼痛

对于疼痛症状不能首选使用镇痛药，而应找出疼痛的原因后再采用药物止痛。解热镇痛药物仅有中等程度的镇痛作用，对于头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、神经痛、月经痛、中等程度的术后疼痛以及肿瘤疼痛的初期效果较好，而对于平滑肌痉挛性疼痛、创伤剧痛、肿瘤晚期剧烈疼本类药物的抗炎作用适用于治疗风湿性、类风湿性疾病，某些药物也用于治疗全身性红斑狼疮、骨关节炎、强直性脊柱炎以及痛风和其他非感染性慢性炎症。

风湿性、类风湿性疾病的治疗需要一个长期的过程，非甾体抗炎药虽然作为本类疾病的首选，但不能影响疾病本身的免疫病理反应而改变病程，因此，常需要合用能够改变病情的二线药物，包括抗疟原虫药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤、左旋咪唑等。糖皮质激素作为治疗本类疾病的三线药物，由于易引起多种不良反应，只有当伴有严重的血管炎、多脏器损害、持续高热以及严重贫血等指征，可使用非甾体抗炎药及二线药物无效时，才考虑选用。

2.1 在治疗疾病过程中应合理使用非甾体抗炎药，如以下几点。

2.1.1 选择性COX-2抑制剂(昔布类)与非选择性的传统NSAID相比，能明显减少严重胃肠道不良反应，不过在应用这类药物时应当结合患者的具体情况使用最低的有效剂量，疗程不宜过长。有心肌梗死病史者禁用。

2.1.2 必须指出的是无论选择何种NSAID，剂量都应个体化;只有在一种NSAID足量使用1～2周后无效才更改为另一种避免两种或两种以上NSAID同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。

2.1.3 老年人宜选用血浆半衰期短的NSAID药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。坚持阶梯式增加用药量直至达到最好疗效和阶梯式渐次减少用量。

2.1.4 宜餐中服药。

2.1.5 如口服肠道不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂、塞肛或肌内注射，一般选择栓剂塞肛;胃部不能耐受时，亦可选用肠溶剂型。

2.1.6 长期应用本类药物的患者应定期检查肝、肾功能，肝肾功能不全者应慎用或禁用。

2.1.7 阿司匹林、吲哚美辛等易透过胎盘屏障，诱发畸胎，故孕妇应慎用。

2.1.8 特异体质者可引起皮疹、哮喘等过敏反应，以哮喘最多见，因此，哮喘患者禁用。

2.1.8 尽量避免使用或慎用含氨基比林的复方制剂。

2.2 非甾体类抗炎药产生的不良反应，严重者需要住院治疗，极其严重的可造成死亡。因此，预防和减少NSAID的不良反应已成为全世界医药工作者共同关注的问题。非甾体抗炎药滥用的危害有以下几点:

2.2.1 胃肠道损害NSAID 非甾体抗炎药使用十分广泛，加上滥用现象较为严重，胃肠道损害发生率居高不下。NSAID中的吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、吡罗昔康等都可以引起消化不良、黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血，严重者可致穿孔。不能耐受NSAID或大剂量使用NSAID者，年老，有胃肠出血史、溃疡史，或同时使用糖皮质激素、抗凝血药，均是造成胃肠道损害的危险因素。

2.2.2 肝、肾损害 NSAID引起肾损害的表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，其中肾功能不全的发生率仅次于氨基糖苷类抗生素，占所有能引起肾功能不全药物的37%。大多数NSAID均可导致肝损害，如长期大剂量使用乙酰氨基酚可致严肝脏损害，尤其肝坏死多见。

2.2.3 其他不良反应 多数NSAID可抑制血小板聚集，使出血时间延长。阿司匹林可致粒细胞减少及荨麻疹、剥脱性皮炎等;多数NSAID可引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病。

用药个体化是应用非甾体抗炎药的一个重要原则。每一个患者对药物的最大耐受剂量、疗效及不良反应都不尽相同，而且这些差别在患者用药前是无法预测的。需多大剂量、有什么不良反应，需要患者配合医生，不断摸索适合其本人的药物种类和剂量，以便用药过程中，一般不宜轻易换药，如用一种药物确实无效或因不良反应不能耐受，可换用另外一种药，但不宜同时服用2种或2种以上的非甾体抗炎药，因为这样不仅不会增加疗效，还可能产生抵消作用及更严重的不良反应。因病情需要必须使用时应选用安全性高的药物，同时严密监测。总之，只有坚持合理地应用NSAIDs，充分认识其不良反应，才能尽量避免和减少NSAIDs对人群的危害，做到疗效最大化，不良反应最小化，从而真正地筑起一道安全用药的屏障，造福于广大患者，最好地发挥NSAIDs的临床疗效。