老年人鼻内镜手术60例临床分析

郭志俊

慢性鼻窦炎鼻息肉是耳鼻喉科常见病与多发病，老年人机体抵抗力降低，易患多种疾病，本病的发生也比较常见。鼻内镜手术创伤小、并发症少，是治疗老年人慢性鼻窦炎鼻息肉的新方法，但做好围手术期处理、选择合适麻醉方式及手术适应证，是提高手术疗效，减少并发症的有效手段。我科2007年7月至2012年7月应用鼻内镜手术治疗60岁以上慢性鼻窦炎鼻息肉60例，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年7月至2012年7月在我科行鼻内镜手术的60岁以上慢性鼻窦炎鼻息肉60例(109侧)。年龄60～81岁，平均(67.4±2.14)岁，男41例，女19例;身体健康无其他合并症者22例，同时患其他全身性疾病38例(63.3%)，其中高血压14例;心肌缺血7例;糖尿病10例;慢性支气管炎7例。同时合并两种以上并存症11例;病程3～27年，首次手术者41例，有二次或多次手术者19例;按照1997海口标准[1]进行慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期:Ⅰ型1期5例，Ⅰ型2期4例，Ⅰ型3期5例，Ⅱ型1期9例，Ⅱ型2期18例，Ⅱ型3期13例，Ⅲ型6例。

1.2 治疗方法 患者采用经口腔气管插管全麻加控制性降压，使用Wolf鼻内镜及手术器械，配合美敦力吸切钻。采用Messerklinger术式，切除钩突及筛泡，根据情况开放前、后筛，上颌窦、蝶窦及额窦，视情况行中鼻甲、下鼻甲部分切除及鼻中隔矫正术;如合并鼻息肉者，在避免并发症出现的情况下尽可能完整切除息肉，术后填塞膨胀止血海绵。术中出血30～270ml，平均105ml，全部患者均未出现严重并发症。

1.3 围手术期处理

1.3.1 术前准备 术前常规行鼻窦冠状及水平CT，行鼻内镜检查;有合并症者给予相应的治疗，病情控制后再手术。我们的做法是:①高血压患者手术前舒张压控制在90 mm Hg以下。②冠心病心电图异常者术前治疗一周后手术。③慢性支气管炎有咳嗽及白细胞计数升高者，术前应用抗生素及止咳化痰药。④糖尿病者术前空腹血糖控制在5.55～8.33 mmol/L之间。⑤Ⅱ型及Ⅲ型患者术前如无糖皮质激素禁忌，术前口服强的松30 mg晨起顿服。连用一周。

1.3.2 术后处理及随访 术后常规应用头孢呋辛7天，对头孢类过敏者选用依替米星，如行鼻息肉切除术，如患者无禁忌证，常规应用地塞米松3～5 d，术后应用凝血酶2 d。鼻腔局部处理:术后48h抽出鼻填塞物，术后第五天开始用生理盐水500ml+地塞米松5 mg+庆大霉素8万U冲洗鼻腔。第七天鼻内镜下清理术腔凝血块后出院。嘱患者院外坚持冲洗鼻腔8～12周，应用布地奈德鼻喷剂半年。出院后一个月内每周复查一次，第二个月每两周一次，三个月后每月一次，半年后每两个月一次，根据具体情况进行收缩、吸引、清理囊泡和肉芽、分离粘连等。术后随访1～2年。

2 结果

一年后随访，治愈45例(75.0%)，好转12例(20.0%)，无效3例(5.0%);总有效率95.0%。并发症发生4例(6.6%)，眶纸板损伤3例，复视1例。研究对象中无效者为鼻息肉病，且合并有糖尿病史;出现并发症者均为前期有二次或多次手术史。

3 讨论

3.1 老年人体质弱，抵抗力减低，愈合能力差;多伴有其他并发症。使得老年人鼻内镜手术并发症增加，术腔上皮化时间延长，如何提高老年人慢性鼻窦炎鼻息肉的治愈率，减少手术并发症，是鼻科学者需要解决的一个课题。随着ESS的广泛开展，提高了慢性鼻窦炎鼻息肉的疗效，文献报道治愈率为60%～85%[2，3]。鼻内镜手术具有视野清晰、创伤小，操作精确，病变清除彻底等优点，同样适合于老年患者。本文采用ESS 手术，治愈率达 7 6.7% ， 与文献报道相似[4，5，6]。

3.2 术前并存症的处理:老年人多伴有其他全身性疾病，本组病例并存症占63.3%，积极有效处理并存症，是手术安全的重要保证;我们认为糖尿病患者血糖控制在5.55～8.33 mmol/L之间，高血压患者舒张压控制在90 mm Hg以下，冠心病心电图异常者术前应用抗心绞痛药及扩张冠状动脉药物，慢性支气管炎患者术前抗生素治疗3～5天后手术。只有积极有效控制并存症，才能确保手术安全和避免并发症的出现。

3.3 麻醉方式的选择:老年人各种脏器功能衰减，应急能力差，疼痛刺激可引起呼吸、循环功能紊乱;选择合适的麻醉是确保患者安全、无痛、平稳和提高手术治疗效果的关键。我们采取全身麻醉加控制性降压麻醉，密切监护生命体征的变化，出现情况及时处理，并可减少术中出血，60例手术无一例术中出现麻醉意外及严重并发症。

3.4 正确的术中处理:术中所有病变在直视下进行，切忌盲目操作及撕、拉等粗暴操作，应尽可能保护正常黏膜和重要结构，减少血少，减少手术的危险性[7]。本组研究对象中有前期手术史者19例，占31.7%，此类患者解剖标志不清，极易出现手术并发症，术中应仔细寻找残留中鼻甲，所有操作始终在中鼻甲外侧进行。

3.5 围手术期处理:我们从术后第五天开始鼻腔冲洗，每日两次，冲洗完毕鼻腔喷入布地奈德鼻喷剂;术后鼻腔冲洗可利于血痂排出，激发创面尽早上皮化，增加局部血液循环，促进黏液纤毛清除功能。局部应用类固醇激素可以减轻局部水肿，控制囊泡和小息肉生长，防止复发，术后应用半年;对于鼻息肉病应用时间更长。

3.6 术后随访的必要性:鼻内镜术后上皮再生回复阶段开始，术后处理的质量直接影响到疗效，处理不当，可能导致愈合迁延，甚至出现新的病变或复发。老年人术后上皮化时间较长，术前应向患者及家属交代术后随访的必要性，制定合理有效的随访计划，保证了手术的疗效。

[1]中华医学会耳鼻咽喉科分会．中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3):134．

[2]鹿娟．功能性鼻窦内窥镜手术预后的相关影响因素分析．浙江大学，2010．

[3]刘春华．鼻窦内窥镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎预后因素分析．当代医学，2009，16(6):127-129．

[4]徐彦，张雷，汤建国，等.老年慢性鼻窦炎患者鼻内镜手术的临床分析.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2005，13(1):23-25．

[5]王云杰，余翔.老年人鼻内窥镜鼻窦手术.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2000，8(6):279-280．

[6]潘业跃，王道本.功能性内窥镜鼻窦手术在老年患者的应用.实用老年医学，2002，16(1):30-31．

[7]周海波，王燕娟．鼻内窥镜治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉93例临床分析．吉林医学，2011，22(4):79-81．