43例乳管内乳头状瘤的外科治疗临床分析

姜军 刘晓艳 董卫军 由凤双

乳管内乳头状瘤多见于经产妇，40～50岁为多。75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血[1]。是一种良性病变，恶病率较低，约占乳腺癌的1/15，多为单发，偶也多发，主要发生于女性，偶尔也有男性。临床表现为乳头溢液(血)，以尽早手术切除为主，切除后立即做病理检查。

1 一般资料

本组43例，均为女性，年龄24～55岁，平均40岁。病史5d至3年。均已婚，有哺乳史。27例只有乳头溢液，其中血性溢液18例，浆液性溢液5例，水样溢液4例，10例在乳晕区可扪及0.4cm～3.5cm肿块，界清，质硬，表面光滑，无溢液。6例既有肿块也有溢液。经乳管造影均发现乳管内充盈缺损或乳管中断现象。

2 方法

2.1 定位方法 术前能扪及肿物的，可直接定位，但需要注意乳腺导管内乳头状瘤累及的腺体可能和肿物位置不一致，可采用在造影剂中加入少量美蓝试剂染色作标记，手术中沿染色导管行乳腺区段切除，观察病灶位置、形态、大小，依据导管染色区或在病灶处位置、方向标出体表投影[2]。

2.2 手术方法 可选用全麻、硬膜外麻醉或局部麻醉。患者平卧位:患侧背部垫高，上肢外展90°。首先沿乳晕区顺序按压患侧乳房，仔细观察乳头导管开口处，找出溢液的导管开口，消毒后用一顿头细针从乳头病变等管开口插入并用粗丝线将乳头牢牢捆扎，既可固定针头又可防止注入亚甲蓝后外溢。经顿头细针注入0.3到0.5ml亚甲蓝染色。沿着针的方向楔形切开皮肤，皮下组织直至孔腺组织，向两侧潜行游离皮瓣，充分显露着色的孔腺组织。轻轻前后跳动针尾，辨明病变乳管，在乳晕区沿着针身的方向游离病变乳管，直至孔头处。撤去捆扎乳头的细针，在乳头下用中号线结扎切断病变乳管。用电刀将病变乳管及周围着色的乳腺组织完整楔形切除。要注意所在区段应切到边缘，避免遗留病变。按层次缝合切口，创面内放置橡皮引流，48h后拔去。最后将切除标本快速行病理检查。

3 结果

43例肿瘤完全切除，术中快速病理检查及术后常规病理检查41例证实为乳管内乳头状瘤，术后乳头溢液停止，康复出院。另外2例恶性病变者行乳腺癌改良根治术，随诊6个月至2年半，术后乳房未明显改变，未发生切口感染。

4 讨论

乳管内乳头状瘤在临床并不少见，占乳房良性肿瘤的20%。约占同期乳腺癌的7.9%[3]。外科手术治疗本病成功的关键在于准确定位和彻底切除。采用美蓝造影定位的方法，可以精确定位肿瘤区段，将肿瘤区段完整切除。而在以往，由于无法直接进行精确手术切除，只能盲目行乳腺区段切除，手术切除范围不够大造成了复发，切除过大导致了术后乳房外观。但我们目前采用的顿头细针注入美蓝液的方法有一定的弊端，由于顿头细针质地偏硬，较难固定，不容易随管而弯曲，在寻找病变孔管的过程中容易穿出孔管，使染料通过孔管进入附近的组织，从而污染术野，分不清疾病和正常组织界限，导致手术范围过大。而瞿金妙[4]报道，他已在肿瘤外科采用硬膜外导管代替了顿头细针。硬膜外导管是软质空心管，易固定，且粗细与乳管开口相近，易于插入而不会穿破孔管，在临床使用中取得了非常好的效果。在今后的临床工作中，我们也决定试行用硬膜外导管代替顿头细针的方法，以便取得更好的治疗效果。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学．第7版．北京:人民卫生出版社，2011:308．

[2]杨国清．乳腺导管内乳头状瘤的外科治疗.医学信息，2010，23(12)．

[3]王钟富.现代乳房疾病诊疗学.郑州:河南科学技术出版社，2000:369-376．

[4]瞿金妙.美蓝结合硬膜外导管治疗乳腺导管内乳头状瘤.海霞药学，2011，23(9)．