无痛胃镜在上消化道异物取出治疗中的应用

王郁杰 姜海波 马英杰 王俭 王俊梅

上消化道异物系指各种原因造成的非自身所固有的物体滞留于上消化道内。小而光滑的异物可自行随粪便排出，对机体影响不大，较大和锐利的异物可造成消化道黏膜损伤，严重者可导致消化道穿孔[1，2]。临床上异物取出有两类方法，一是外科手术治疗，二是经内镜取出异物。前者创伤大，费用高，目前较少应用。后者方法简便易行，成功率高，禁忌证和并发症少，是目前较常用的处理方式，但清醒状态下进行时患者有恶心、呕吐、躁动等表现，痛苦大，对治疗过程有一定影响，我院应用丙泊酚联合芬太尼静脉复合麻醉后经胃镜为31例患者成功取出异物，且未发生明显并发症，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 31例患者均为我院2009年10月至2012年9月门诊就医者，其中男19例，女12例。年龄9～76岁，平均33.5岁。食管异物17例，胃内异物14例。异物种类中鱼刺9例，骨渣6例，义齿5例，硬币3例，铁钉3例、铁丝2例，牙刷柄2例，钢板1例。异物吞入至就诊时间最短50 min，最长19 d。

1.2 药品与器械 芬太尼、丙泊酚;前视式电子纤维胃镜、鼠齿钳、鳄嘴钳、活检钳、三爪钳、网篮、圈套器、心电监护仪、急救车(内配备急救设备及药品)等。

1.3 操作方法 术前详细了解异物吞入史，根据异物属性必要时选择性行急诊颈、胸、腹部X线透视或摄片，以确定吞入异物的大小、形状、位置及与邻近器官的关系，明确有内镜取异物指征。询问相关病史、心电图、血压等检查排除麻醉和内镜操作禁忌证。完善术前感染三项检验，签署知情同意书后，嘱患者左侧卧位于检查车床上，口腔放置牙垫并固定牢靠，常规行心电监护、吸氧，开放静脉通道，缓慢静脉注入芬太尼0.5 μg/kg诱导麻醉，3 min 后静脉注射1～1.5mg/kg，待患者进入入睡状态、睫毛反射消失后，即可开始内镜操作。胃镜自口腔缓慢插入，寻腔进镜，自咽喉部至十二指肠仔细观察寻找，如遇腔内液体较多影响异物观察时尽量抽吸液体。发现异物后先充气扩张管腔并注水冲洗其表面食物残渣及黏液，充分暴露异物，仔细观察其大小、形状及与周围组织的关系，选择合适的异物取出器械，由助手将相应内镜配件自胃镜活检孔道送入并钳夹或圈套异物，尖锐的异物尽量将异物拉进胃镜前端，使其长轴与内镜成一直线，连同胃镜一同退出。操作过程中注意密切观察患者面色及意识、瞳孔、血压、心率、呼吸和血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅和生命体征平稳。术后将患者转移至复苏间继续观察。

2 结果

31例患者胃镜每例操作时间2～19min不等，均成功取出异物。麻醉过程中1例出现短暂氧饱和度下降，经抬高下颌和气囊辅助吸氧并加大氧流量后后恢复正常，完成胃镜操作。2例操作时间较长的患者在胃镜操作中出现轻微肢体徐动，经追加丙泊酚用量后反应消失。其余患者呼吸、血压等生命体征均较平稳，顺利完成异物取出的治疗操作。操作结束后患者意识恢复时间4～10 min，定向力恢复时间11～28 min。所有患者对异物取出操作过程均无记忆，治疗前有异物感的食道异物患者苏醒后异物感消失。复苏间观察全体患者均无出血、穿孔等严重并发症发生。

3 讨论

上消化道异物是临床常见的急症，在诊断上并不难，除仔细询问病史、了解吞入异物的大小、形态，再结合胸腹平片，必要时行消化道造影和内镜检查，一般都能确诊。小而光滑的异物对机体影响不大，可自行排除。如较大和锐利的异物会造成消化道黏膜损伤，严重者可导致消化道穿孔。因此上消化道异物一旦确诊，除非估计能自行排出者，原则上应尽早行异物取出处理。在内镜检查和治疗开展之前，外科手术剖胸或剖腹取异物是主要的处理方式。随着内镜检查和治疗技术的普及和发展，内镜下异物取出成为目前的首要治疗选择，目前，多数异物可以通过内镜取出[3]。

与外科手术相比，普通胃镜异物取出具有方法简单、并发症少、成功率高、医疗费用低等优点，但内镜插入和操作过程中的不适也给患者带来了一定的痛苦，患者因此出现的恶心、呕吐和躯体的躁动进而会影响异物取出的操作，延长了治疗的时间并增加了操作的难度。无痛胃镜技术的出现则使这种状况得到改善。无痛胃镜相对于普通胃镜而言，是指在做胃镜检查前，先使用短效镇静麻醉剂对患者实施麻醉，让患者进入短暂清醒镇静或浅睡眠状态，再进行胃镜检查治疗，使患者在安静、舒适、无痛苦的状态下完成检查治疗，不给患者留下痛苦的记忆，同时利于医生精细操作和提高检查治疗质量的一种操作技术，是麻醉药物发展应用于消化内镜的一种新型检查治疗技术。丙泊酚联合芬太尼静脉麻醉是无痛胃镜最常用的麻醉方式之一，前者是近年来临床上最常用的静脉麻醉药，具有起效迅速，维持时间短，苏醒快的特点，但丙泊酚镇痛作用弱，而芬太尼是当前临床最常用的麻醉镇痛药，起效快，静脉注射即可产生镇痛，丙泊酚配伍芬太尼可增强镇痛作用，提高麻醉效果，使用芬太尼可减少丙泊酚用量的1/3而达到满意效果[4，5]。无痛胃镜下取异物能有效降低患者紧张、恐惧、躁动等应激反应，稳定血流动力学指标，且麻醉后内脏平滑肌松弛、蠕动减弱，使视野更清晰从而有利于术中灵活操作并减少治疗时间和并发症的发生，提高了异物取出的成功率。对于疑难病例及因特定原因故意吞服异物并拒绝内镜下治疗的患者，无痛胃镜技术较普通胃镜有更明显的优势。

应用无痛胃镜进行上消化道异物取出治疗除需注意常规胃镜操作的常见事项外，还应注意麻醉可能给患者带来的风险，如丙泊酚和芬太尼对呼吸循环有抑制作用。在操作前要常规询问患者有无高血压、冠心病、心律失常及脑血管意外等病史，询问患者药物过敏史，术前查阅了解患者心电图等资料以除外禁忌证。给药过程中要注意缓慢注射，并严密监护患者血压，心率及血氧饱和度，确保患者安全。如遇明显高血压或低血压、无明确原因心率增快达120次/min以上，频发室性早搏，严重心律失常，血氧饱和度＜90%的患者应暂缓或终止无痛胃镜处理，待临床用药情况改善后再酌情考虑能否在严密监护下进行操作[6]。

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[2]Anderson KL，Dean AJ.Foreign bodies in the gastrointestinal tract and anorectal emergencies.Emerg Med Clin North Am，2011，29(2):369-400．

[3]ASGE Standards of Practice Committee，Ikenberry SO，Jue TL，et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions.Gastrointest Endosc，2011，73(6):1085-1091．

[4]张群华，杨仲利，李逸鸿，等.小剂量芬太尼联合丙泊酚静脉麻醉用于无痛胃镜检查280例.临床军医杂志，2010，38(3):371-372．

[5]王金玲，王胜利.芬太尼联合丙泊酚在无痛胃肠镜中的麻醉效果.实用医药杂志，2011，28(5):399-400．

[6]田海燕，郭春华，霍锦卉.无痛胃镜的临床观察及风险管理.新疆医学，2012，42(1):65-66．