卵巢巧克力囊肿破裂8例临床分析

黄米米

1 临床资料

我院2007年1月至2011年6月收治卵巢巧克力囊肿破裂8例，患者年龄为24岁～36岁，平均30岁，2例未婚但有性生活史，6例已婚。其中有人流史5例，原发不孕症3例，其他均有足月产史。月经周期规则5例，不规则3例，有不同程度痛经6例，无痛经2例。发病时间于月经前1例，其他均在月经期发病。8例均表现为突发性下腹剧痛，伴恶心、呕吐5例，里急后重、肛门下坠感4例，尿频尿急2例。8例中5例体温正常，3例体温在37.5℃ ～38.8℃，血压均正常。腹部检查:8例均腹肌紧张、压痛、反跳痛。2例移动性浊音阳性，3例可疑阳性。妇科检查:宫颈举痛4例，后穹窿饱满3例。7例子宫略增大，1例如孕2月子宫大小。5例单侧附件可触及4～8 cn包块，3例包块边界不清，均有压痛。4例触及后穹隆及骶韧带结节。辅助检查:血红蛋白均正常。4例白细胞计数升高。后穹隆穿刺8例，4例抽出咖啡色液体，2例抽出暗红色不凝固血，2例后穹隆穿刺阴性。B超检查提示单侧附件包块4例，提示单侧卵巢囊肿2例，提示子宫肌瘤或伴腺肌病、右侧卵巢巧克力囊肿、左侧卵巢小囊肿各1例。1例发病前曾行腹腔镜检查提示卵巢巧克力囊肿。血清CA125值7例升高(55.06～2036 kU/L)。8例中5例术前诊断为卵巢巧克力囊肿破裂，1例卵巢黄体囊肿破裂，1例宫外孕，1例卵巢囊肿蒂扭转。本组8例均进行腹腔镜下手术治疗，术中见单侧卵巢巧克力囊肿6例(左2例，右4例)，双侧2例。囊肿直径5～10 cm，破口长约0.5～2.0 cm。囊肿大部分均与周围组织粘连。子宫略增大7例，1例合并前壁肌瘤直径4 cm。腹腔内均见巧克力样液体，约100～450 ml。手术行腹腔镜下单侧附件切除术2例，单侧卵巢巧克力囊肿剥除术4例，2例行双侧巧克力囊肿剥除术。合并子宫前壁肌瘤的1例同时行子宫肌瘤剜除术。术后情况:术后均恢复良好，切口无感染。术后6例给予达那唑治疗，2例给予诺雷得3.6 mg，每隔28 d，皮内注射1次，疗程为3～6个月。随访痛经症状均有不同程度缓解，2例术后1年受孕并足月分娩。

2 讨论

2.1 诊断 具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜以外部位时称子宫内膜异位症，是最常见的妇科疾病之一，一般见于生育年龄妇女，估计3% ～10%的生育年龄的妇女患有此病，近年来，其发病率有明显升高趋势，生育少、生育晚的女性发病明显多于生育多者，绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病发展。子宫内膜异位内膜可侵犯全身任何部位，最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，其中以侵犯卵巢及宫骶韧带者最常见。卵巢巧克力囊肿发生率随子宫内膜异位症的上升而增多，对其诊断关键在于对本病的认识。分析本院诊断正确的5例，均有明显的停经史及急腹症的临床表现，妇科检查附件触及肿块，经B超检查及后穹窿穿刺抽出咖啡色液体而确诊。其中1例发病前曾行腹腔镜检查证实卵巢巧克力囊肿。误诊的3例均无停经史、腹膜炎症状及后穹窿穿刺抽出暗红色不凝固血而分别误诊为卵巢囊肿蒂扭转、卵巢黄体破裂和宫外孕。

要提高本病的诊断率，首先应离了解其临床特征:①患者在经期或近经期出现急性腹痛、肛门坠胀。②常有原发或继发性不孕的病史。③剧烈腹痛伴有腹膜刺激症。④不伴休克或血压下降。⑤妇科检查发现子宫后位、活动受限、后壁不平，在子宫骶韧带及子宫直肠凹处们及触痛性结节及附件区有囊性偏实不活动包块即应考虑本病的可能。如后穹窿穿刺抽出较粘稠咖啡色液体时即可诊断。B超发现卵巢囊肿囊壁较厚，边界欠清，内有稀疏光点，囊液粘稠，伴子宫直肠窝有液性暗区以及CA125值升高均有助于诊断。

卵巢巧克力囊肿破裂须与宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、阑尾炎、卵巢恶性肿瘤等鉴别。宫外孕破裂大多有停经史，患者突然出现撕裂样剧烈腹痛，自下腹一侧开始全腹扩散，伴肛门坠胀，尿β-HCG阳性或血β-HCG升高，后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血液，腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现，B超示一侧附件低回声区，其内有孕囊。卵巢囊肿蒂扭转腹痛并非突然发生，且有逐渐加剧的特点，伴恶心、呕吐，查体可触及明确的卵巢肿物及扭转蒂部触痛明显，B超示一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状带。阑尾炎有转移性右下腹痛的特点，伴发热、寒战，右下腹压痛、反跳痛，白细胞计数明显升高。卵巢恶性肿瘤早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差，除查有盆腔包块外，多伴有腹水，B超示包块为混合性或实性，血清CA125值多显著升高。

2.2 治疗 卵巢巧克力囊肿破裂一旦确诊多需手术治疗。因本病除了引起剧烈腹痛外，还可加重盆腔粘连及形成新的病灶，导致不孕。对年轻患者或有生育要求者多采用保守性手术，以保留内分泌功能及生育功能。术时彻底清洗腹腔，松解粘连，尽量清除病灶，保留子宫及正常的卵巢组织。故手术方式酌情选用卵巢巧克力囊肿剥除术或单侧附件切除术。术后辅以丹那唑、孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂等药物治疗。随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜已成为治疗与诊断本病的主要手段。其创伤小、对腹腔脏器干扰少，对保留性腺有更大把握。对已无生育要求、年龄已近绝经期患者，或病变广泛、或合并有子宫腺肌病、子宫肌瘤者可考虑行半根治或根治性手术，以避免复发。对症状轻、B超提示腹腔积液少者亦可采用保守性治疗。本文8例患者因均较年轻，故均采用保守性手术，术后辅助以达那唑或诺雷得等药物治疗，疗效满意。